PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG PACITAN
Sekretariat : Jl.Sasuit Tubun 48 Sumberharjo Pacitan
Hp. 0813 3069 9972 Email : pdgicabpacitan@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

PDGI CABANG PACITAN
Nomer : 31 /PDGI-.PCT/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua PDGI Cabang Pacitan :
Nama lengkap : drg. Agus Dwi Antoro
Nomer Anggota : 1529. 004492

Dengan ini memberikan REKOMENDASI kepada Dokter Gigi yang tersebut dibawah ini untuk
mendapatkan SURAT IJIN PRAKTEK sesuai permohonan

Nama lengkap : drg. Wulan Oktaviani

Alamat : RT 001 Dsn Potorono Ds Potorono Kec Baguntapan Kab Bantul DIY
Alamat Praktek : Puskesmas Donorojo
Tempat/ Tanggal Lahir : Pacitan, 11 Juli 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2017
Nomor STR : 3422100117188040
Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Pacitan, 3 Mei 2019

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG PACITAN

KETUA

drg. AGUS DWI ANTORO

NPA. 1529. 004492
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG PACITAN
Sekretariat : Jl.Sasuit Tubun 48 Sumberharjo Pacitan
Hp. 0813 3069 9972 Email : pdgicabpacitan@gmail.com

Nomor : 32 /PDGI – PCT /V/2019 Pacitan,3 Mei 2019

Sifat : Penting
Lamp : - lembar
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
Di
PACITAN

Dengan Hormat,
Berhubung sejawat dokter gigi atas nama drg. Wulan Oktaviani tidak lagi melakukan pelayanan
praktik dokter gigi yang bertempat di : UPT Puskesmas Sudimoro. Oleh karena itu, mohon
berkenan Kepala Dinas Kesehatan memfasilitasi dengan mencabut Surat Ijin Praktik sesuai
dengan kewenangan.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas berkenan dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG PACITAN

KETUA

drg. AGUS DWI ANTORO

NPA. 1529. 004492