PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG BLORA
Sekretariat: Jl. Rajawali No 3 Blora Jawa Tengah
No. Telp 081325090146
Email : pengcab.blora@pdgi.or.id

FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

KEPADA YTH:

Sejawat Ketua PDGI Cabang Blora

Dengan ini, saya

Nama : Risky Anita Oktaviani

Tempat, tgl Lahir : Blora, 10 Oktober 1994

Alumni : FKG Universitas Airlangga Surabaya

Tahun Lulus : 2018

Anggota PDGI Cabang : Blora

NA PDGI : 1313.032787

STR No. : 35.2.2.100.1.18.198218

Masa Berlaku STR : 10 Oktober 2023

No. KTP/ NIK : 3316095010940003

Alamat Rumah : Jl. Cucakrowo No.12 Perumnas Blora, Jateng 58219

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Karena saya akan melakukan pelayanan
kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Japah

Alamat : .Jl. Raya Japah – Todanan Blora
2. Nama Fasilitas Kesehatan : ...............................................................................
Alamat : ..............................................................................
3. Nama Fasilitas Kesehatan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Saya menyakatan dengan sebenar- benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratn yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.

Blora, 19 Juli 2018

Pemohon

drg. Risky Anita Oktaviani

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG BLORA
Sekretariat: Jl. Rajawali No 3 Blora Jawa Tengah
No. Telp 081325090146
Email : pengcab.blora@pdgi.or.id

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risky Anita Oktaviani

Tempat dan tgl Lahir : Blora, 10 Oktober 1994

Alamat Rumah : Jl. Cucakrowo No.12 Perumnas

Kab/ kota : Blora Provinsi : Jawa Tengah

Asal Universitas : Universitas Airlangga Surabaya

Tahun Lulus : 2018

No. Sertifikat Kompetensi : 2018010101012640

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah mengucapkan sumpah/
janji dokter gigi, maka saya akan menantikan dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi
dokter gigi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik oleh
organisasi profesi, saya bersedia mendapat sanksi.

Blora, 19 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Rp. 6.000

drg. Risky Anita Oktaviani

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG BLORA
Sekretariat: Jl. Rajawali No 3 Blora Jawa Tengah
No. Telp 081325090146
Email : pengcab.blora@pdgi.or.id

MAJELIS KEHORMATAN ETIKA KEDOKTERAN GIGI

CABANG BLORA

SURAT KETERANGAN

NO: 0000/0000/00/0/00

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Majelis Kehormatan Etika Kedokteran (MKEKG) PDGI Cabang Blora

Memperhatikan,

1. Sumpah Dokter Gigi dan Kode Etik Kedokteran Gigi (KODEGI)

2. Surat permohonan dari sejawat ....................................... No. ............................ tertanggal ..................
3. Hasil Wawancara pada tanggal .........................................
4. Sikat dan perilaku sejawat selama ini menunjukkan Moral dan Etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai
dengan Kode Etik Profesi.

Dengan ini memberikan Surat Keterangan kepada sejawat :

Nama : Risky Anita Oktaviani

Alamat rumah : Jl. Cucakrowo No.12 Perumnas Blora, Jateng 58219.

NA PDGI : 1313.032787

PDGI Cabang : Blora

Memiliki Moralitas dan Etika Kedokteran Gigi yang ===========BAIK ==================

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, ....................................., .................

MAJELIS KEHORMATAN ETIKA KEDOKTERAN GIGI

PDGI CABANG BLORA

KETUA