PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PELAKSANAAN PEKERJAAN
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : Kamar Mandi Karyawan Bulan: Juli 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bak Kamar mandi
2 Lantai
3 Dinding
4 Plafon
5 Pintu
6 Kloset
7 Jendela
8 Kran
9 Air
10 Tempat Sampah
11 Saluran air
12 Gayung
13 Keset

Keterangan Inisial Petugas :

Sudianto :S Japah, 2017
Ranto :R Penanggung jawab Ruangan
 NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PELAKSANAAN PEKERJAAN
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : Ruang KAPUS Bulan: Januari 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu
2 Jendela
3 Dinding
4 Lantai
5 Plafon
6 Meja
7 Kursi
8 Almari
9 Tempat Sampah
10 Alat Medis
11 Alat Non Medis
12 Wastafel
13 Tempat Tisu
14 Korden
15 Jam Dinding
16 Kipas Angin
17 Hiasan Dinding
18 Sprei,sarung bantal&guling
Keterangan Inisial Petugas : Japah, 2017
Sudianto :S Penanggungjawab Ruangan
Ranto :R
Untuk alat medis & non medis tugas penanggungjawab ruangan
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PENGGUNAAN ALAT DISPOSIBLE
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : BP Umum Bulan: Juli 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Alkohol
2 Povidone iodine
3 Podoviline tinctura 25%
4 Kapas
5 Kasa non steril
6 Kasa steril
7 Masker wajah
8 Sabun tangan atau antiseptik
9 Sarung tangan steril
10 Sarung tangan non steril

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan
 NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PENGGUNAAN ALAT DISPOSIBLE
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : UGD Bulan: Juli 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Abocath / wing needle no 22
2 alkohol
3 Benang chromic catgut
4 Benang silk
Cairan desinfektan / povidon
5 iodine
6 Disposable syringe 1 cc
7 Disposable syringe 2,5-3cc
8 Disposable syringe 5cc
9 Infus set/ intra vena set dewasa
10 Infus set/ intra vena set anak
Jarum jahit,lengkung ½
11
lingkaran penampang bulat
12 Kapas
13 Kasa non steril
14 Kasa steril
Kateter foley ukuran 5-8 french
15
 16 Lubricant gel
17 Masker wajah
18 Sabun tangan atau antiseptic
19 Sarung tangan non steril
20 Sarung tangan steril
21 Verban elastic

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PENGGUNAAN ALAT DISPOSIBLE
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : Ruang KIA/KB Bulan:Juli 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Alkohol
2 Benang cromic catgut
3 Cairan desinfektan
4 Disposable syringe 1cc
5 Disposable syringe 2,5-3cc
6 Disposable syringe 5cc
7 Kain steril
 8 Kapas
9 Kasa non steril
10 Kasa steril
11 Lidi kapas steril
12 Lubrikant gel
13 Masker
14 Podivilin tinctura 25%
15 Sabun tangan atau anti septic
16 Sarung tangan

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PENGGUNAAN ALAT DISPOSIBLE
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : Ruangan Persalinan Bulan:Juli 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Alkohol
2 benang chromic catgut
3 desinfektan
4 gelang bayi
5 infust set dewasa
6 jarum jahit tajam
7 jarum jahit tumpul
8 kantong urin
9 kateter folley dewasa
10 kateter intravena 20 G
11 pembalut
12 pengikat tali pusat
13 plester non woven
14 sabun cair untuk cuci tangan
15 Sarung tangan
16 Sarung tangan steril
17 spuit / disposable syringe (steril) 1
ml

18 spuit/disposable syringe (steril) 10

ml

19 spuit/disposable syringe (steril) 3

ml

20 spuit/disposable syirnge (steril) 5

ml

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
 Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PENGGUNAAN ALAT DISPOSIBLE
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : Ruang Gigi dan Mulut Bulan:Juli 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Betadine Solution atau

Desinfektan lainnya
2 Sabun tangan atau antiseptic
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik catgut
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung Tangan

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
CHECKLIST PENGGUNAAN ALAT DISPOSIBLE
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : Laboratorium Bulan: Juli 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Blood lancet dengan autoklik
2 Kawat asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Sering
5 Kain Objek
6 Kaca Penutup ( dek glass)
7 Penghisap Karet ( Aspirator)

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
PENGECEKAN ALAT YANG DISTERILISASI
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : Bulan: 2017
Tanggal
NO Nama Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Alat kritis
2 Alat semi kritis
3 Alat non kritis

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
JADWAL PEMELIHARAAN ALAT
LOKASI KERJA : UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh Petugas Pelaksana
Lokasi : UGD Bulan: April 2017
Tanggal
NO Jenis alat Jenis pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 alat kritis Pembersihan
Pemisahan
Pencucian
Sterilisasi
Penyimpanan

2 alat semi kritis Pembersihan

Pemisahan
Pencucian
Sterilisasi
Penyimpanan

3 alat non kritis Pembersihan

Pemisahan
Pencucian
Sterilisasi
Penyimpanan
7

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA
UPT PUSKESMAS JAPAH
Diisi oleh petugas pelaksana

Lokasi:
Bulan: Januari 2017
No Sarana Jumlah kondisi fungsi pemeliharaan
1 sumber air bersih 2 baik sesuai peruntukannya 2X dilakukan pengurasan
2 instalasi sanitasi 1 baik sesuai peruntukannya
3 instalasi listrik 2 baik sesuai peruntukannya dilakukan monoting 1x setahun
4 sistem tata udara baik sesuai peruntukannya
5 sistem pencahayaan baik sesuai peruntukannya
pencegahan dan dilakukan monitoring dan
6 penanggulangan sesuai peruntukannya
penggantian berkala
kebakaran baik
7 kendaraan puskesmas 2 sesuai peruntukannya servis rutin
keliling baik
8 selasar baik sesuai peruntukannya pembersihan setiap hari

Japah, 2017
Penanggungjawab Ruangan

NIP