PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MANDOMAI

KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jl. Bakti Husada RT.018 Mandomai 73552
E-mail : puskesmasmandomai@gmail.com

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Bulan : Observer :
Ruang : Keterangan :
Nama Petugas (NP) : 1. 4. HR : Handrub
2. 5. HW : Handwash
3. TD : Tidak Dilakukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Indikator
NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP.
Sebelum kontak
dengan pengguna
layanan/spesimen
Sebelum
tindakan aseptik
Setelah terkena
cairan tubuh
pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak
dengan pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak
dengan
lingkungan
sekitar pengguna
layanan
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jl. Bakti Husada RT.018 Mandomai 73552
E-mail : puskesmasmandomai@gmail.com

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Bulan : Observer :
Ruang :
Nama Petugas (NP) : 1. 4.
2. 5.
3.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Indikator
NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP. NP.
Sebelum kontak
dengan pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak
dengan pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak
dengan
lingkungan
sekitar pengguna
layanan

Keterangan :
HR : Handrub
HW : Handwash
TD : Tidak Dilakukan