LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas :

Pengambilan vaksin

2 Tanggal dan nomor surat tugas

Tanggal , 23 Agustus 2012, nomor 090/1615/2012

3 Tempat tujuan
DKK purbalingga

II HASIL - HASIL YANG DIPEROLEH

CAMPAK : 80
SPUIT 0,5 CC : 1600
SPUIT 5 CC : 80
SAFETY BOX : 50

III LAIN - LAIN

Rembang, 23 Agustus 2012

Yang menjalankan tugas

Mukhdin, S.Kep
NIP. 19790824 200604 1 009
KETERANGAN :

V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Jabatan dan Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi perintah Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan

Petugas Imunisasi
6 Agustus 2012 6 Agustus 2012

Mukhdin,S.Kep Mukhdin,S.Kep
19790824 200604 1 009 19790824 200604 1 009

Saridjo Saridjo
19601218 199103 1 007 19601218 199103 1 007

VI. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Jabatan dan Tempat Kedudukan Tiba Kembali

Pegawai yang kunjungi Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan

6 Agustus 2012 6 Agustus 2012

Rubianto,SKM Rubianto,SKM
19830129 200903 1 002 19830129 200903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REMBANG
Jln. Raya Losari Rembang Telp. 0281 659 0539

Nomor :
Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Rembang

perintah :
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintah : Mukhdin, S.Kep
mengadakan perjalanan dinas : 19790824 200604 1 009
3 Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Petugas Imunisasi Puskesmas Rembang
Pegawai yang diperintah : Penata Muda / III a
4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan, Dari : Puskesmas Rembang
Ke : Kantor DKK kab. Purbalingga
Transpotasi menggunakan : Kendaraan Roda Empat
5 Perjalanan Dinas Direncanakan selama : 1 hari
Dari tanggal : 23 agustus 2012
S/d tanggal : 23 agustus 2012
6 Maksud mengadakan perjalanan : Pengambilan Vaksin Bulan Agustus

7 Penghitungan biaya perjalanan : Rp 70,000

Atas Beban : APBD Tahun 2012
Pasal Anggaran : 1.02.1.02.17.01.02.5.2.2.15.01
8 Pengikut : Saridjo

9 Keterangan : Lihat Sebelah

Rembang, 23 agustus 2012

an. Bupati Purbalingga

Kepala UPTD Puskesmas Rembang

Dr. Bambang Teguh IS, M.Kes

NIP :19590201198903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln. Raya Losari Rembang Telp. 0281 659 0539

SURAT TUGAS
UNTUK MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 090/ 1615/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Rembang dengan memberikan tugas
kepada :
: 1. Nama : Mukhdin, S.Kep
NIP : 19790824 200604 1 009
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Petugas Jiwa Puskesmas Rembang

2 Nama : Condro Hadi M

NIP : 19760616 200003 1 003
Pangkat / Gol ruang : Pengatur II / d
Jabatan : Petugas Gizi

Untuk :

Hari/tgl : Selasa 28 Agustus 2012

Tempat : RSUD Banyumas

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 28 Agustus 2012

Kepala UPTD Puskesmas Rembang

dr. Bambang Teguh IS, M.Kes

NIP : 19590201 198903 1 006
Tembusan :
1
2
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln. Raya Losari Rembang Telp. 0281 659 0539

SURAT TUGAS
UNTUK MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 090/ 859.1/ 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Rembang dengan memberikan tugas
kepada :
: 1. Nama : Mukhdin, S.Kep
NIP : 19790824 200604 1 009
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Rembang

1 Nama : Siti Hidayah

NIP : 19751002 200604 2 010
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda tk I/II b
Jabatan : Bidan Wilayah Wanogara Wetan

Untuk : Sweeping peningkatan cakupan imunisasi ke desa Wanogara Wetan tanggal 3 Mei 2012

Hari/tgl : Kamis, 3 Mei 2012

Tempat : Desa Wanogara Wetan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 3 Mei 2012

Kepala UPTD Puskesmas Rembang

Mengetahui, Dr. Bambang Teguh IS, M.Kes

Kepala Desa Wanogara Wetan NIP :19590201 198903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln. Raya Losari Rembang Telp. 0281 659 0539

SURAT TUGAS
UNTUK MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 /694.1/ 2012

Dasar : Laporan Bulanan Seksi Imunisasi

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Mukhdin, S.Kep

NIP : 19790824 200604 1 009
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Rembang

1 Nama : Fendi Harmono,Amk

NIP : 19860116 200903 1 003
Pangkat / Gol ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan sweeping dalam rangka pemantapan desa menuju UCI

Hari/tgl : Selasa,11 april 2012

Tempat : Desa Penusupan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 11/04/12

Kepala UPTD Puskesmas Rembang

Dr. Bambang Teguh IS, M.Kes

NIP :19590201 198903 1 006
dr. Bambang Teguh Is,M.Kes dr. Bambang Teguh Is,M.Kes