PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ARANIO
Alamat : P.M.Noor Km 27 Kecamatan Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email : aranio6303@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN APD

Ruang: Rekam Medik / BP Umum / Apotek Observer:

Bulan:
Nama Petugas (NP): 1
2
3
4
5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
No. Indikasi
NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP:
Memakai masker
1
bedah

No. Indikasi 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP:
Memakai masker
1
bedah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ARANIO
Alamat : P.M.Noor Km 27 Kecamatan Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email : aranio6303@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN APD

Ruang: BP Gigi / Ruang Tindakan / Laboratorium / KIA-KB Observer:

Bulan:
Nama Petugas (NP): 1
2
3
4
5

No. Indikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP:
Menggunakan
1
masker bedah
Menggunakan
2
apron
Menggunakan
3
google/face shield
Menggunakan
4
penutup kepala
Menggunakan
5
hanschoen
No. Indikasi 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP: NP:
Menggunakan
1
masker bedah
Menggunakan
2
apron
Menggunakan
3
google/face shield
Menggunakan
4
penutup kepala
Menggunakan
5
hanschoen