FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting dan Cabang IBI
Di

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan

Atas nama :
Nama di sertifikat : SITI FAUZIAH
Nomor anggota IBI : 08.02.06.40
Tempat & tanggal lahir : Sridadi, 13 Juli 1990
Nomor STR/SIB sebelumnya : 10 02 5 2 1 12-0570908
Alamat korespondensi : Sinarsari Kec. Kalirejo
Telp/fax :
Hp : 085769471236

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copi Kartu Tanda Anggota (KTA) IBI
2. STR ASLI
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening PD
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kalirejo,
Pemohon

SITI FAUZIAH
 PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
KECAMATAN KALIREJO KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

SURAT PENGANTAR
Nomor : ..
Lampiran : ..
Perihal : Permohonan Perpanjangan STR

Kepada Yth,
Ketua PC IBI ..
Di
.

Setelah melalui seleksi berkas/portopolio untuk perpanjangan STR, bersama ini kami ajukan
permohonan untuk dapat dilakukan penilaian SKP sebanyak .. orang, atas nama
.. dkk (Terlampir).

Sebagai pertimbangan kami lampirkan portopolio dan bukti fisik, serta beberapa persyaratan
registrasi lainnya.

Demikian, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Kalirejo, .
Ketua Pengurus Ranting Kalirejo

MERIA HOLISTINA
 PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
KECAMATAN KALIREJO KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

No :

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : MERIA HOLISTINA
Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Kalirejo
Alamat IBI Ranting : Kalirejo Kec. Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI FAUZIAH
Alamat Rumah : Srimulyo RT 004/005 Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Kaliwungu Ranting IBI Kalirejo . Sebagai
bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama (.)
tahun terakhir, sebagai berikut :
Tahun Pelayanan Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan
Ibu hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Kalirejo, .
Ketua Pengurus Ranting Kalirejo

MERIA HOLISTINA