51
:
Lampiran 1
SYARAT UNTUK PENDIRIAN KOPERASI
1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft terlampir).
2. Daftar hadir yang ditandatangani oleh semua peserta rapat.
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang menghadap
(draft terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
4. Foto Copy KTP para pendiri.
5. Surat Bukti Setor dari Bank (tersedianya modal).
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi minimal 3 tahun kedepan.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian Rp. 50.000.000,-
dan semua pengurus harus membuat :
- Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
- Semua Pengurus harus membuat Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Daftar Riwayat
Hidup.
Catatan :
1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan maksud
dan tujuan.
Lampiran : 2
2. Nama : Budisono
4. Nama : Maslakha
5. Nama : Subono
7. Nama : Nurliah
Susunan Pengurus :
Ketua : SUBONO
Sekretaris : INDRIYATI, SE
Susunan Pengawas :
Untuk menjadi Pengurus dan/atau Pengawas sekurang-kurangnya telah menjadi Anggota : 2 tahun
Lampiran : 3
BERITA ACARA
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Empat Belas pukul 14.00 WIB
(Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Jl. Pangeran Sutajaya No. 15 Rt. 01 Rw. 03 Desa
Karangwangun Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon, telah diadakan Rapat Anggota Pendirian
Koperasi Simpan Pinjam Prakarsa Mandiri yang berkedudukan di Desa Karangwangun Kecamatan
Babakan Kabupaten Cirebon, untuk selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan M. YOGI LOLOM BULAN yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat,
membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak 22 (Dua puluh dua) orang
anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi Simpan Pinjam Prakarsa Mandiri adalah :
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk
mufakat memutuskan :
a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : SUBONO
SEKRETARIS
Nama : INDRIYATI, SE
BENDAHARA
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk
dan memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :
1. Nama : Budisono
Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup
Rapat pada jam 17.00 WIB (Waktu Indonesia Barat).
SUBONO INDRIYATI, SE
Lampiran : 4
Tanda Tangan
1. Nama : Arifin Andoni ..........................
Alamat : Dusun 04 RT/RW. 003/004 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon.
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Nama : Budisono ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 001/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
3. Nama : Taufik Dwiono ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
4. Nama : Maslakha ..........................
Alamat : Blok Kedemangan RT/RW. 001/002 Desa Kertasari
Kecamatan Weru Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Nama : Subono ..........................
Alamat : Dusun 04 RT/RW. 002/009 Desa Gebang Kulon
Kecamatan Gebang Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
6. Nama : M. Yogi Lolom Bulan ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Nama : Nurliha ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
8. Nama : Iip Andriyanto ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nama : Cecep Supriyadi ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
10. Nama : Cahyadi ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
11. Nama : Dily Lugiono ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
12. Nama : Susana ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Pedagang
13. Nama : Dasum ..........................
Alamat : Dusun 01 RT/RW. 003/001 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
14. Nama : Carsim ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
15. Nama : Herman ..........................
Alamat : Dusun 04 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
16. Nama : Sadria ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
17. Nama : Aladin ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta
18. Nama : Vifi Mamella Andoni ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Karyawan Swasta
19. Nama : Yuli Yanti ..........................
Alamat : Dusun 02 RT/RW. 004/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
20. Nama : Arif Rosidin ..........................
Alamat : Dusun 01 RT/RW. 004/001 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
21. Nama : Indriyati ..........................
Alamat : Panggungan RT/RW. 004/033 Desa Trihanggo Kecamatan
Gamping Kabupaten Sleman
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
22. Nama : Subur ..........................
Alamat : Dusun 01 RT/RW. 002/002 Desa Karangwangun
Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Lampiran : 5
SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI SIMPAN PINJAM PRAKARSA MANDIRI
PERIODE 2014 S/D 2019
A. PENASEHAT
ARIFIN ANDONI
BUDISONO
B. PENGURUS
1. Ketua : SUBONO
2. Sekretaris : INDRIYATI, SE
3. Bendahara : MASLAKHA, A.Md
C. PENGAWAS
1. Ketua : ARIF ROSIDIN, S.Pd
2. Anggota : SUBUR, S.Pd.I
SUBONO INDRIYATI, SE
Ketua Sekretaris
Bidang Kelembaan Koperasi dan UKM
sten Deputi Urusan Organisasi dan Badan Hukum Koperasi
Lampiran : 6
Kepada Yth.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam Prakarsa Mandiri dicatat dan
mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
Hormat kami,
SUBONO
Ketua Koperasi
Lampiran : 7
SUBONO INDRIYATI, SE
Lampiran : 8
SURAT KETERANGAN
Nama : Subono
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Dusun 04 RT/RW. 005/009 Desa Gebang Kulon Kecamatan Gebang Kabupaten
Cirebon
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai Pengelola simpan
pinjam koperasi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Cirebon, 2015
Pengurus Koperasi Simpan Pinjam Prakarsa Mandiri
SUBONO
Ketua Koperasi
Lampiran : 9
STRUKTUR ORGANISASI
KOPERASI SIMPAN PINJAM PRAKARSA MANDIRI
RAPAT ANGGOTA
PENASEHAT
…………………………………
…………………………………
PENGURUS PENGAWAS
Ketua : Subono Ketua : Arif Rosidin
Sekretaris : Indriyati, SE
Anggota : Subur
Bendahara : ……………………….
SIMPAN PINJAM
Manager : ………………………..
Subono
Ketua Koperasi
Lampiran : 10
SURAT PERNYATAAN
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Cirebon, 2015
Materai 6000
Taufik Dwiono
Lampiran : 11
TENTANG
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan Februari tahun dua ribu Empat Belas berkedudukan di Kantor
Koperasi Prakarsa Mandiri Jalan Pangeran Sutajaya No. 15 RT/RW. 003/005 Desa Karangwangun Kecamatan
Babakan Kabupaten Cirebon, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Subono
Alamat : Dusun 04 RT/RW. 005/009 Desa Gebang Kulon Kecamatan Gebang Kabupaten
Cirebon.
Pasal 1
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi
Prakarsa Mandiri.
Pasal 2
MASA JABATAN
1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi selama 5
(tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini mulai ditandatangani tanggal dua belas bulan Ferbuari
tahun dua ribu empat belas sampai dengan tanggal 12, bulan Februari, tahun 2019.
2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa perjanjian kontrak kerja
telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK KEDUA melakukan
penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau merugikan kegiatan Koperasi Prakarsa Mandiri.
Pasal 3
HONORARIUM
1. PIHAK PERTAMA memberikan honorarium sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah) setiap
bulan kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA dapat memberikan tambahan honorarium sesuai dengan penilaian kinerja PIHAK KEDUA
yang besarnya ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
1. Hak Manager :
b. Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah maupun gerakan
koperasi atau lembaga lainnya.
c. Mengangkat dan memberhentikan karyawan atas persetujuan Pengurus.
2. Kewajiban Manager :
a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan pengelolaan usaha.
a. Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan kepadanya.
b. Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaiannya atau kerugian yang
disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan oleh pengurus.
Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
a. Meninggal dunia.
e. Dipecat oleh pengurus karena mencemarkan nama baik koperasi dan melakukan penyimpangan dan
ketentuan yang berlaku.
Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang merugikan koperasi akan
dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan atau perubahan
berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan lembar kedua masing-
masing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
Ditetapkan di Cirebon
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Subono
Alamat : Dusun 04 RT/RW. 005/009 Desa Gebang Kulon Kecamatan Gebang Kabupaten Cirebon
2. Nama : Indriyati, SE
Alamat : Panggungan RT/RW. 004/033 Desa Trihanggo Kecamatan Gamping Kabupaten Sleman.
Alamat : Blok Kedemangan RT/RW. 001/002 Desa Kertasari Kecamatan Weru Kabupaten Cirebon.
Alamat : Dusun 01 RT/RW. 004/001 Desa Karangwangun Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon.
Alamat : Dusun 01 RT/RW. 002/002 Desa Karangwangun Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon.
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan sesama
Pengurus dan Pengawas Koperasi Prakarsa Mandiri.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.
Cirebon, 2014
Materai 6000
1. Subono
2. Indriyati, SE
3. Maslakha, A.Md
5. Subur, S.Pd.I
Lampiran : 13
SURAT PERNYATAAN
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Cirebon, 2015
Materai 6000
Subono
Lampiran 14
SURAT PERNYATAAN
Nama : Subono
No. KTP : 3209302704810003
Alamat : Dusun 04 RT/RW. 005/009 Desa Gebang Kulon
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Cirebon, 2015
Materai 6000
Subono
Lampiran : 15
Nomor : 002/KPM/II/2014
Lampiran :
Kepada Yth.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia
nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh
Koperasi.
Nama : Subono
Alamat tempat tinggal : Dusun 04 RT/RW. 005/009 Desa Gebang Kulon Kecamatan
Gebang Kabupaten Cirebon
Kewarganegaraan : Indonesia.
II. IDENTITAS KOPERASI
Nomor Telp. : -
Kab/Kota/Kotamadya : Cirebon
Kecamatan : Babakan
Kelurahan/Desa : Karangwangun
III. MODAL
Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya
dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau
palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Cirebon, 2014
Kuasa Pendiri/Pengurus
Subono
Lampiran : 16
SURAT UNDANGAN RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Kepada Yth.
Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi Prakarsa Mandiri maka dengan ini kami mengundang
Bapak untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk pembinaan dari Kementerian
Koperasi dan UKM dan syarat proses pengesahan badan hukum koperasi.
Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari para anggota yang
jumlahnya mencapai kurang lebih 22 (Dua puluh dua) orang yang ada di propinsi Jawa Barat yang masing-
masing anggotanya berprofesi sebagai Wiraswasta.
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan Pangeran Sutajaya No. 15 , Usaha
yang akan dijalankan koperasi diantaranya Penyediaan Pupuk.
Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami mengharapkan Bapak untuk
dapat hadir tepat pada waktunya.
Hormat kami,
Subono
Ketua Koperasi
Lampiran : 17
SURAT PERNYATAAN
2. Berdasarkan keputusan rapat pembentukan koperasi Prakarsa Mandiri, telah ditunjuk pengurus
dan pengawas untuk masa jabatan 2015/2020
3. Berdasarkan keputusan rapat anggota telah ditunjuk Saudara Taufik Dwiono sebagai Pengelola
simpan pinjam koperasi.
4. Setiap anggota/calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus sudah
melunasi pembayaran simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan setiap bulan dan
dicatat/didaftarkan dalam buku daftar anggota koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat dan hanya
akan menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan atau anggotanya.
6. Apabila terjadi perubahan pengurus dan pengawas yang lama ke pengurus yang baru, maka
harus dibuat surat pelimpahan wewenang atas pengurus baru.
7. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasi pindah akan memberitahukan/melapor
kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
9. Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan memberitahukan/melapor kepada
Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
10. Menyatakan tentang status kantor koperasi yang dilengkapi dengan bukti pendukungnya, dan
tidak akan pindah alamat dalam 3(tiga) tahun terhitung sejak 2015.
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
1. Subono
2. Indriyati, SE
3. Maslakha, A.Md
Lampiran : 18
AKTA PENDIRIAN
KOPERASI SIMPAN PINJAM PRAKARSA MANDIRI
Nomor:………………………………….
(xxxxxxxxxxxxxx, SH.,M.Kn.)