J A L A N T A N J U N G N O M O R

J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

SURAT GUGATAN
Nomor: 332/VIII/2015

Jakarta, 1 September 2015

Perihal: Gugatan Perbuatan Melawan Hukum

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan,
di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Anggis Dinda Pratiwi, S.H., L.L.M.
2. Annur Riza Dewi, S.H., L.L.M.
3. Cindy Bagisura, S.H., L.L.M.
4. Diny Arista Risandy, S.H., L.L.M.
5. Firda Ayu Wibowo, S.H., L.L.M.
6. Irena Ghika Pratiwi, S.H., L.L.M.
7. Khansa Gustriana, S.H., L.L.M.
8. Maria Apolinaria Gracia, S.H., L.L.M.
9. Nurindah HilImi, S.H., L.L.M.
10. Putri Lestari, S.H., L.L.M.
11. Raditia Gumirah Dati, S.H., L.L.M.
12. Ranty Dwiroyani, S.H., L.L.M.
13. Sekar Maya Padmaniasti, S.H., L.L.M.
14. Shakina Amri Ghiffara, S.H., L.L.M.
15. Tonggo Piona Nababan, S.H., L.L.M.
advokat, pengacara dan penasehat hukum pada Kantor Hukum PRPC Counselor at Law,
Jalan Tanjung Nomor 1, Jakarta Selatan. Dalam hal ini bertindak selaku kuasa
berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal 21 Agustus 2015, bertindak untuk dan atas
nama: Alfian Helmi Hasyim, beralamat di Jalan Bintaro Raya No. 10A, Kav 4, Kompleks

J A L A N T A N J U N G N O M O R
J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

Garuda Food, Tanah Kusir, Jakarta Selatan, berdasarkan Surat Kuasa Khusus No.
20/PRPC/08/2015 (terlampir); yang untuk selanjutnya disebut PENGGUGAT.
Dengan ini mengajukan gugatan melawan:
1. dr. Randall Cafferty, beralamat di Klinik Chiropractic First Jalan Metro
Pondok Indah, Jakarta Selatan, untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT
I;
2. Chiropractic First The Spine & Nerve Clinic Pondok Indah Mall I,
beralamat di Jalan Metro Pondok Indah, Jakarta Selatan, untuk selanjutnya
disebut sebagai TERGUGAT II;
3. PT Chiro First Indonesia, beralamat di Tifa Building Lt. 3 Suite 301 Jalan
Kuningan Barat 26, Kuningan Barat Mampang Prapatan, Jakarta Selatan, untuk
selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT III.
Yang selanjutnya disebut PARA TERGUGAT.
Adapun alasan PENGGUGAT mengajukan gugatan adalah sebagai berikut:
DALAM POSITA
-

Bahwa Allya Siska Nadya seorang perempuan berumur 34 Tahun adalah anak
kandung dari PENGGUGAT berdasarkan Surat Keterangan Lahir dari Rumah Sakit
Hasan Sadikin Bandung, tertanggal 28 Desember 1982, yang selanjutnya dalam
gugatan ini disebut sebagai KORBAN;

Bahwa TERGUGAT I adalah seorang dokter berkewarganegaraan Amerika Serikat

yang berpraktik di tempat TERGUGAT II, sebuah klinik chiropractic yang
menyediakan jasa metode terapi untuk mengoreksi tulang belakang, otot, dan
persendian saraf;

Bahwa TERGUGAT II merupakan salah satu cabang perusahaan dari TERGUGAT

III;

Bahwa pada tanggal 5 Agustus 2015 korban berkonsultasi kepada TERGUGAT I

untuk pertama kalinya;

Bahwa dalam konsultasi tersebut, TERGUGAT I menyarankan kepada KORBAN

yang merupakan putri dari PENGGUGAT agar KORBAN menjalani terapi
chiropractic sebanyak 40 kali untuk penyembuhan kelainan tulang belakang (kifosis)

J A L A N T A N J U N G N O M O R
J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

yang diderita KORBAN dengan biaya sebesar Rp17.000.000,- (tujuh belas juta
rupiah);
-

Bahwa KORBAN menolak karena ia harus segera berangkat ke Perancis pada 18

Agustus 2015, sehingga TERGUGAT I menawarkan untuk tetap melakukan terapi 40
kali yang dilakukan dua kali sehari;

Bahwa KORBAN menyetujui tawaran tersebut karena merasa TERGUGAT I

merupakan ahli dalam bidangnya;

Bahwa pada tanggal 6 Agustus 2016, KORBAN kembali dengan membawa uang Rp
17.000.000 (tujuh belas juta rupiah) pada sekitar pukul 13:00 WIB;

Bahwa pada pukul 18:00 WIB KORBAN kembali menjalani terapi dengan ditemani
ibunya;

Bahwa sang ibu (Arnisda Helmy) melihat bahwa salah satu metode terapi yang
dilakukan adalah meminta KORBAN pada posisi tengkurap di ranjang, kemudian
TERGUGAT I menggerakkan kepala KORBAN ke kanan dan ke kiri beberapa kali
hingga tulang leher mengeluarkan bunyi kreeek;

Bahwa sang ibu curiga dengan metode yang dilakukan TERGUGAT I;

Bahwa setelah selesai, KORBAN dan ibunya kembali ke rumah. Pada sekitar pukul
23:00 WIB, KORBAN mengeluh pada PENGGUGAT bahwa lehernya sakit.
PENGGUGAT panik, sehingga membawa putrinya ke Rumah Sakit Pondok Indah;

Bahwa berdasarkan catatan medis, KORBAN mengalami kesemutan pada bagian

leher hingga lengan dan belakang lehernya membengkak. Diduga ada pembuluh
darah yang pecah;

Bahwa KORBAN sempat kehilangan kesadaran dan denyut jantugnya melemah,

sehingga MRI tidak bisa segera dilakukan saat kondisi tidak stabil;

Bahwa pada 7 Agustus 2015, sekitar 06:00 WIB, dokter menyatakan KORBAN
meninggal dunia;

Bahwa kemudian diketahui TERGUGAT I tidak memiliki STR (Surat Tanda

Registrasi) dan SIP (Surat Izin Praktik);

Bahwa TERGUGAT II diketahui tidak memiliki Izin Pendirian dan Izin Operasional;

Bahwa dengan demikian, PENGGUGAT menyatakan bahwa PARA TERGUGAT

telah melakukan Perbuatan Melawan Hukum, yakni dengan melanggar ketentuanketentuan sebagai berikut:

J A L A N T A N J U N G N O M O R
J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

a. Pasal 46 ayat (1) dan (2) Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, bahwa setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik di bidang
kesehatan wajib memiliki izin dalam bentuk surat Surat Izin Praktik (SIP);
b. Pasal 58 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
bahwa tenaga kesehatan dalam praktik wajib memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan profesi, SOP, dan etika profesi
serta kebutuhan kesehatan penerima pelayanan kesehatan;
c. Pasal 13 ayat (1) Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, bahwa tenaga
medis harus memiliki STR dan SIP;
d. Pasal 36 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
bahwa setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di
Indonesia wajib memiliki Izin Praktik;
e. Pasal 25 ayat (1) Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, bahwa setiap
penyelenggaraan klinik wajib memilki izin mendirikan dan izin operasional;
f. Pasal 34 ayat (2) Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
bahwa penyelenggara fasilitas pelayanan kesehatan dilarang mempekerjakan
tenaga kesehatan yang tidak memiliki kualifikasi dan izin melakukan pekerjaan
profesi;
-

Bahwa Pasal 1365 KUHPerdata menyebutkan Tiap Perbutan Melawan Hukum,

yang membawa kerugian pada orang lain mewajibkan orang yang karena salahnya
menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian itu;

Bahwa yang menjadi dasar pertanggungjawaban hukum terhadap PARA

TERGUGAT adalah sebagai berikut:
a. Setiap tindakan yang mengakibatkan kerugian atas diri orang lain menyebabkan
orang

yang

melakukan

harus

membayar

kompensasi

sebagai

pertanggungjawaban kerugian;
b. Seseorang harus bertanggungjawab tidak hanya kerugian yang dilakukan dengan
sengaja tetapi juga karena kelalaian dan kurang hati-hati;
c. Seseorang harus memberikan pertanggungjawaban tidak hanya atas kerugian
yang dilakukannya sendiri, tetapi juga karena tindakan orang lain yang berada di
bawah pengawasannya;
Ketiga prinsip tersebut terkandung dalam rumusan pasal 1365, 1366, 1367
KUHPerdata;
4

J A L A N T A N J U N G N O M O R
J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

Bahwa suatu rumah sakit atau klinik mempunyai aspek fungsi sosial sebagai suatu
lembaga yang memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan, bertanggung jawab
atas segala peristiwa yang terjadi di dalamnya serta bertanggung jawab atas
pengendalian mutu secara keseluruhan dari pelayanan yang diberikan;

Bahwa sesuai dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Pasal 58 ayat (1) tertulis: Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap
seseorang, dan atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat
kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya;

Bahwa sesuai dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen Pasal 19 ayat (1) tertulis, Pelaku usaha bertanggungjawab memberikan
ganti rugi atas kerusakan, pencemaran, dan atau kerugian konsumen akibat
mengkonsumsi

barang

dan/

atau

jasa

yang

dihasilkan

atau

dipertanggungjawabkan;
-

Bahwa hubungan antara TERGUGAT I dan TERGUGAT II adalah hubugan antara

seorang tenaga kesehatan yang berpraktik di kinik dimana TERGUGAT I telah
melakukan tindakan medis terhadap KORBAN ditempat TERGUGAT II yang
mengakibatkan korban sakit dan meninggal dunia;

Bahwa berdasarkan doktrin vicarious liability TERGUGAT III dapat dimintakan

pertanggungjawaban sebagai suatu badan hukum;

Bahwa dengan meninggalnya KORBAN, PENGGUGAT dan keluarganya

mengalami kerugian materiil dan immateriil.
a.

Kerugian materiil yang dialami PENGGUGAT ialah sebagai berikut:

1. Biaya yang dikeluarkan untuk menjalani terapi di Klinik Chiropractic First
The Spine & Nerve Clinic Pondok Indah Mall I, sebesar Rp Rp
17.000.000,00 (tujuh belas juta rupiah);
2. Biaya pengobatan KORBAN selama di Rumah Sakit Pondok Indah, sebesar
Rp 15.950.000,00 (lima belas juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah);
3. Biaya pemakaman KORBAN, sebesar Rp 11.000.000,00 (sebelas juta
rupiah);
4. Biaya yang dikeluarkan untuk proses acara tahlilan yang dilaksanakan
dirumah PENGGUGAT dan dihadiri oleh warga sekitar untuk mendoakan
arwah anak PENGGUGAT selama 7 (tujuh) hari kematiannya,sebesar Rp.
7.000.000,00 (tujuh juta rupiah);

b.

Kerugian Immateriil yang dialami PENGGUGAT ialah sebagai berikut:

5

J A L A N T A N J U N G N O M O R
J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

PENGGUGAT dan istri PENGGUGAT mengalami duka mendalam akibat

kematian anak kandungnya sehingga menghambat segala kegiatan yang
seharusnya dilakukan. Selain itu, PENGGUGAT kehilangan harapan atas
keberhasilan dan kebahagian dalam hidup KORBAN dikemudian hari yang
seharusnya didapatkan apabila KORBAN tidak meninggal dunia. Sesungguhnya
kerugian tersebut tidaklah dapat dihitung dan atau dinilai dengan uang, namun
demikian apabila dihitung, PENGGUGAT menyampaikan kerugian immateriil
yang dialami sebesar Rp. 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah);
Maka berdasarkan segala apa yang terurai di atas, PENGGUGAT mohon dengan hormat,
agar sekiranya Pengadilan Negeri Jakarta Selatan memutuskan:
DALAM PETITUM
PRIMAIR
1. Menerima dan mengabulkan gugatan PENGGUGAT seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa PARA TERGUGAT telah melakukan Perbuatan Melawan
Hukum;
3. Menyatakan sah dan berharga semua alat bukti yang diajukan oleh PENGGUGAT
dalam perkara ini;
4. Menyatakan bahwa akibat dari PARA TERGUGAT telah menimbulkan kerugian
secara materiil sejumlah Rp. 50.950.000,00 (lima puluh juta sembilan ratus lima
puluh ribu rupiah) dan immateriil sejumlah Rp. 1.000.000.000,00 (Satu Miliyar
Rupiah), dan memerintahkan PARA TERGUGAT untuk membayar kerugian yang
diderita oleh PENGGUGAT;
5. Menghukum dan memerintahkan PARA TERGUGAT untuk meminta maaf kepada
PENGGUGAT melalui dua harian nasional dan tiga televisi nasional dengan format
yang akan ditentukan oleh PENGGUGAT;
6. Menyatakan putusan ini serta merta dijalankan terlebih dahulu (uitvoerbaar bij
voorraad) walau ada verzet, banding atau kasasi dari PARA TERGUGAT;
7. Menetapkan agar PARA TERGUGAT untuk tunduk dan patuh terhadap putusan
dalam perkara ini;
8. Menghukum PARA TERGUGAT untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara
ini.

J A L A N T A N J U N G N O M O R
J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

SUBSIDAIR
Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon keadilan yang seadil-adilnya (ex
aquo et bono).

Hormat Kuasa Hukum Penggugat,

( Anggis Dinda Pratiwi, S.H., L.L.M. )

( Annur Riza Dewi, S.H., L.L.M. )

( Cindy Bagisura, S.H., L.L.M. )

( Diny Arista Risandy, S.H., L.L.M. )

( Firda Ayu Wibowo, S.H., L.L.M. )

( Irena Ghika Pratiwi, S.H., L.L.M. )

( Khansa Gustriana, S.H., L.L.M. )

( Maria Apolinaria Gracia, S.H., L.L.M. )

J A L A N T A N J U N G N O M O R
J A K A R T A S E L A T A N
p h o n e / f a x :

( 0 2 1 )

5 6 3 4 7 8 5

5 6 3 4 8 7 6

( Nurindah Hilimi, S.H., L.L.M. )

( Putri Lestari, S.H., L.L.M. )

( Raditia Gumirah Dati, S.H., L.L.M. )

( Ranty Dwiroyani, S.H., L.L.M. )

( Sekar Maya Padmaniasti, S.H., L.L.M. )

( Shakina Amri Ghiffara, S.H., L.L.M. )

( Tonggo Piona Nababan, S.H., L.L.M. )