DEWAN PENGURUS DAERAH

IKATAN PENATA ANESTESI INDONESIA (IPAI)

PROVINSI JAWA BARAT
Indonesian Association of Nurse Anesthetists
Sekretariat: Jl. H. Amir Machmud No. 140 Telp : 022 6652025 (288) Kota
Cimahi; Handphone: +6282118386056; Email: dpdipaijabar@gmail.com;
Website: http://www.dpdipaijabar.org

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 0200/DPD.JABAR/REK.SIPPA/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus IPAI Jawa Barat:

Nama : Dede Muhlis, S.Tr.Kes
NRPA : 321500224
Jabatan : Sekretaris Ikatan Penata Anestesi Indonesia Provinsi Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Yayan Suryanto
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 21 September 1972
Nomor STRPA : 13 15 6 1 2 22-4330580
Nomor NRPA : 327702547
Unit Kerja : RS Umum Avisena
Alamat : Jl. Melong Raya No.170, Melong, Kec. Cimahi Sel., Kota Cimahi, Jawa Barat
40534
Hari Praktik : Senin sd. Minggu
Jam Praktik : Pagi 07.00 s/d 14.00 WIB
Siang 14.00 s/d 21.00 WIB
Malam 21.00 s/d 08.00 WIB

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi Ikatan Penata Anestesi Indonesia (IPAI) dan
menunjukkan Integritas Profesi. Rekomendasi ini dibuat untuk kepentingan permohonan Surat Izin Praktik
Penata Anestesi (SIPPA) Kedua berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi.
Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka surat rekomendasi ini akan ditinjau kembali.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 17 September 2023
Ikatan Penata Anestesi Indonesia
Provinsi Jawa Barat

Dede Muhlis, S.Tr.Kes

NRPA. 321500224

Profesional, Jujur, Amanah