DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

(INDONESIAN ORAL HEALTH THERAPIST ASSOCIATION)
KABUPATEN BANDUNG
Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan, Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Jalan Raya Soreang KM 17 Kab. Bandung
bandungkabdpcptgmi@gmail.com

REKOMENDASI
NOMOR : 007/ DPC-BANDUNG-KAB /11/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Dudung Hidayat , A.Md.Kes
Jabatan : KETUA DPC PTGMI KABUPATEN BANDUNG
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : Ayu Agustina
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Sakti, 08 Agustus 1999
NO KTA : 3175223554
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma III Kesehatan Gigi
Alamat Domisili : Jalan Merah Delima Blok A4 No. 6 Kelapa Gading
Timur, Kota Jakarta Utara, DKI Jakarta
Tempat Praktek : FDC Cabang Kopo
Alamat Tempat Praktek : Jl.Kopo Bihbul No.72 Sayati, Kecamatan
Margahayu. Kabupaten Bandung
Jadwal Praktek : Senin, Selasa, Kamis, Jum’at, Sabtu, Minggu
Waktu Praktek : Pkl 07.00 – 15.00
Pkl 14.00 – 22.00
Pengajuan SIP ke : 1 (Satu)
Untuk menjalankan profesi dan pekerjaan sebagai Terapis Gigi dan Mulut
di lingkungan Kabupaten Bandung. Berlakunya masa surat rekomendasi ini
sampai dengan : 3 November 2027

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Bandung, 3 November 2022
Ketua DPC PTGMI
Kabupaten Bandung

Agus Dudung Hidayat A.Md.Kes

NTA 32042055