SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

NO : 014/PDGICAB-SMD/E/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Deasy Evriyani, M.Si
Jabatan : Ketua PDGI Cabang Samarinda
NPA PDGI : 2201. 007561

Memperhatikan:
1. Surat Keterangan Sehat dari Klinik Kimia Farma Sutomo No :
KSEHAT/KC2201/01/20220673 menyatakan ybs sehat secara fisik dan mental untuk
melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi
2. Surat Tanda Registrasi No : 3422100118201238
3. Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memiliki moral yang etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh
MKEKG.

Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) bagi sejawat :
Nama : drg. Dinar Sukma Pamungkas
Tempat dan tanggal lahir : Pati, 20 Mei 1993
Alamat Rumah : Jl. Nuruddin, No. 1 Kel. Sungai Keledang, Kec.
Samarinda Seberang, Samarinda
NPA PDGI : 2201.033365
Anggota : PDGI Samarinda

Pada fasilitas pelayanan kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Sutarman Dental Care
Alamat : Jl. P. Diponegoro, No. 63 Samarinda
Hari dan Jam praktik : Senin – Rabu, Pukul 16.00 – 21.00 WITA
Kamis – Sabtu, Pukul 09.00 – 14.00 WITA

Demikian rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berpentingan maklum dan dapat memberikan
bantuannya.

Samarinda, 25 Januari 2022

Ketua PDGI Cabang Samarinda

drg. Deasy Evriyani, M.Si

NPA. 2201.007561