SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

NO : 006/PDGICAB-SMD/I/E/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Deasy Evriyani, M.Si
Jabatan : Ketua PDGI Cabang Samarinda
NPA PDGI : 2201. 007561

Memperhatikan,
1. Surat Keterangan Sehat dari RSUD Inche Abdul Moeis, No. 445.1.01.1/SK-
220004/100.02.028/2021 tertanggal 04 Januari 2022 yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental layak praktik.
2. Surat Tanda Registrasi No : 3412301317089097
3. Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memiliki moral yang etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh
MKEKG.

Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) bagi sejawat :
Nama : drg. Dedik Nurwidiantoro, Sp. BM
Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 15-05-1981
Alamat Rumah : Jl. Rapak Indah 3 Perum PLN blok G no 17
NPA PDGI : 2201.015024
Anggota : PDGI Samarinda

Pada fasilitas pelayanan kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : RS H. Darjad
Alamat : Jl. Dahlia no. 4, Samarinda
Jam praktik : Senin – Kamis, Pukul 13.00 – 16.00 WITA
: Sabtu, 09.00 – 12.00 WITA

Demikian rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berpentingan maklum dan dapat memberikan
bantuannya.

Samarinda,10 Januari 2022

Ketua PDGI Cabang Samarinda

drg. Deasy Evriyani, M.Si

NPA. 2201.007561