SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA PDGI

NO : 055/PDGICAB-SMD/VII/E/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Deasy Evriyani, M.Si
Jabatan : Ketua PDGI Cabang Samarinda
NPA PDGI : 2201. 007561

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. Luthfir Rahman

Tempat dan tanggal lahir : Tarakan, 08 Maret 1994
NPA PDGI : 2201.036115
Anggota : PDGI Samarinda

Adalah benar anggota aktif PDGI Cabang Samarinda dan ybs telah mengajukan permohonan
mutasi ke PDGI Cabang Sleman. Yang bersangkutan selama ini :
1. Tidak pernah terkena sanksi organisasi
2. Aktif mengikuti kegiatan yang dilaksanakan PDGI Cabang Samarinda
3. Telah melunasi iuran anggota sampai bulan Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 28 Juli 2021

Ketua PDGI Cabang Samarinda

drg. Deasy Evriyani, M.Si

NPA. 2201.007561