SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

NO : 016/PDGICAB-SMD/E/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Deasy Evriyani, M.Si
Jabatan : Ketua PDGI Cabang Samarinda
NPA PDGI : 2201. 007561

Memperhatikan:
1. Surat Keterangan Sehat dari Klinik Islamic Center No : 0067/SKK-KIC/I/2022
menyatakan ybs sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi
2. Surat Tanda Registrasi No :3422100120225098
3. Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memiliki moral yang etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh MKEKG.

Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) bagi sejawat :
Nama : drg. Richa Fitriastuti Sari
Tempat dan tanggal lahir : Samarinda, 03-03-1994
Alamat Rumah : Jl. Wahid Hasyim II, Perum Korpri Sempaja Lestari
NPA PDGI : 2201.037976
Anggota : PDGI Samarinda

Pada fasilitas pelayanan kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Sutarman Dental Care
Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 65, Samarinda
Hari dan Jam praktik : Senin – Jumat, Pukul 09.00 – 14.00 WITA

Demikian rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berpentingan maklum dan dapat memberikan
bantuannya.

Samarinda, 25 Januari 2022

Ketua PDGI Cabang Samarinda

drg. Deasy Evriyani, M.Si

NPA. 2201.007561