IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

PENGURUS CABANG DAIRI
Jl. Sidikalang-Medan, Panji Bako, Sitinjo II
HP. 081370875558, 081361310707, 085261038665

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI

Nomor. 028/SKM/IDI/CD/VI/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.EDISON ANTONI DAMANIK
NPA IDI : 0214.63039
Jabatan : Ketua IDI Cabang DAIRI

Menerangkan bahwa berhubung karena pindah ke Medan, maka anggota yang namanya
tersebut di bawah ini akan pindah dan mendaftarkan diri menjadi anggota IDI:
Cabang Medan - Wilayah Sumatera Utara

Nama Lengkap : dr. AZKA MUDA ADRI

Tempat/ Tgl Lahir : Balikpapan/ 21 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Makmur No.6 – Sidikalang Kab. Dairi
Agama : Islam
NPA IDI :-
Jabatan dalam IDI : Anggota
Tanggal Pindah : 24 Juni 2021
Alamat di tempat tujuan : Jl. Kiwi No.17 – Sei Sikambing B
Medan - 20122

Di samping itu, yang bersangkutan selama ini:

1. Telah melunasi iuran anggota IDI s.d. Agustus 2021
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
3. Tidak pernah dan tidak sedang menjalani sanksi organisasi
4. Tidak pernah melakukan malpraktik di Dairi

Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara
tersendiri.

Sidikalang, 24 Juni 2021

Ikatan Dokter Indonesia Cab. Dairi
Ketua,

dr.EDISON ANTONI DAMANIK

 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG DAIRI
Jl. Sidikalang-Medan, Panji Bako, Sitinjo II
HP. 081370875558, 081361310707, 085261038665

NPA IDI: 0214.63039