MATAN DOKTER

INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION) CABANG
MEDAN
Sekretariat : Jl. lbus Raya No. 130-A Medan Telp. 061 452722 Fax. 061 - 4152654 Website : idimedan.com Email :
medan_idi@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor " .(8L../4991/0201/lDl-CM/lX/22

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama dr. Haswan Dwi Adma Nugraha
Tempat/TglLahir : Menanti, 13 April 1988
Alamat Rumah • Jl. Dahlia VI No. 281 Medan
Warga Negara • Indonesia
Telepon / HP . 0852 7003 6009
Adalah benar anggota IDI Cabang Medan,
Dengan No. Anggota1D1 : 4991 / DU / H/ 12 / 1 / 19
NPA.IDI • Dalam Pengurusan
Pekerjaan Dokter Umum
Jabatan dalam IDI : Anggota IDI biasa
Adapun praktik yang aktif : 1. RS. Sri Pamela
Jl. Sudirman No. 299 Tebing Tinggi

Yang akan melakukan praktik kedokteran di Jl. Cemara No. 6 A Tebing Tinggi.

Disamping itu menurut data kami, dokter tersebut :

l. Telah melunasi iuran anggota : sampai 31 Januari 2024
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik
3. Sedang / Tidak sedang*) menjalani sanksi organisasi IDI
4. Tidak pernah melakukan malpraktik di Medan

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat sebagai lampiran dalam mengurus Rekomendasi Surat Izin
Praktik (SIP) dari IDI Cabang di tempat tujuan tersebut-

Dikeluarkan di : M e d a n
Pada Tanggal 23 September 2022

tua

M.Ked Sur
SB
*) Coret yang tidak perlu
cc.file
Tembusan
IDI cab. Tebing Tinggi
Arsip IDI

Dipindai dengan CamScanner