PENGURUS CABANG

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION
SIBOLGA - TAPANULI TENGAH
Sekretariat : Jl. Merak No.18 Aek Muara Pinang Sibolga 22537
HP : 082272533288
Email : pengcab.sibolgatapteng@pdgi.or.id

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA PDGI

Nomor :0098/PC-STT/MUTASI/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa berhubung karena tugasnya, maka
anggota yang namanya tersebut di bawah ini akan pindah dan mendaftarkan diri menjadi
anggota PDGI Cabang Aceh Tengah:
Nama : drg. RAHMAT SAPUTRA
Alamat rumah : Tijien Daboh RT 0 RW 0 Kel. Tijien Daboh
Kec. Ulim Kabupaten Pidie Jaya, Aceh
Warga Negara : Indonesia
NPA PDGI No. : 0211. 039822
Pekerjaan/Jabatan : Peserta Nusantara Sehat
Jabatan dalam PDGI : Anggota
Alamat di tempat tujuan : Gla Meunasah Baro, Kec. Krueng Barona Jaya,
Kab. Aceh Besar

Di samping itu, yang bersangkutan selama ini:

1. Telah melunasi iuran anggota sampai dengan Bulan Oktober 2023
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik
3. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi
4. Tidak pernah terkena sanksi organisasi PDGI

Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui mohon kerjasamanya
antar cabang.

Sibolga, 11 Oktober 2023

Pengurus PDGI Cab Sibolga Tapteng
Ketua,

drg. M Ferdinanta Sitepu

NPA. 0211. 015108