PENGURUS CABANG TOBA SAMOSIR

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION
Sekretariat : Jl. Raja Sibagot Ni Pohan, Balige III, Toba Samosir 22315
Telp / HP : (0632) 4320635 / 0821 6798 0267
Email : pdgitobasamosir@gmail.com

Nomor :032/PDGI-TS/VI/2017 Balige, 09 Juni 2017

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Rekomendasi ijin Praktek
Sifat : SEGERA

SURAT REKOMENDASI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Cabang Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
Cabang Toba Samosir, dengan ini memberikan rekomendasi untuk memperoleh/memperbaharui surat ijin praktek
(SIP) dan Surat Ijin Kerja (SIK) bagi sejawat atas nama :

Nama : drg.Libermanto
No.STR : 1212100109100886
No.KTA : 0212.012277
AlamatRumah : Jl. SM. Raja Siborong borong, Kec.Siborongborong, Tapanuli Utara
AlamatPraktek : Puskesmas Laguboti, Jl. D.I. Panjaitan , Kec. Laguboti, Toba Samosir

Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan yang menyatakan bahwa sejawat tersebut dalam keadaan fisik dan mental yang
layak untuk praktek

2. Sejawat tersebut telah mengikuti pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan dan memperoleh 30 SKP

3. Pada saat ini sejawat memiliki moral dan Etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan kode Etik
Kedokteran Gigi sebagaimana dinyatakan oleh MKEKG
Demikian Rekomendasi ini di berikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
PENGURUS CABANG
TOBA SAMOSIR
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
SEKRETARIS

drg. Rita Megasari Pardosi

NPA :0212.012202