Anda di halaman 1dari 1

P PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
PRAKTEK MANDIRI BIDAN
Jl. Lintas Sumatera Tanjung Beringin No. 55 RT.01 RW.02 Pasar Tebing Tinggi.
Kabupaten Empat Lawang
Kode Pos : 31453

Nomor : 445/015/FKTP/2022 Tebing Tinggi, 7 Desember 2022


Lampiran : Yth, Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Pengantar Pengajuan klaim non kapitasi Cabang Lubuk Linggau
Persalianan Bulan November 2022 Di -
Lubuk Linggau

Dengan Hormat,
Bersama ini saya ajukan klaim non kapitasi (Persalianan) bulan November 2022 atas peserta BPJS
yang dilayani di Faskes Bidan jejaring Eka Sosiawati Sebagai Lampiran.

Nama Faskes BANK Rekening Non Nomor NPWP Jumlah Uang


yang disetujui
Kapitasi
Bidan Jejaring Eka Sosiawati BRI 207601004599501 16.029.532.5-309.0333 Rp. 1.400.000

Demikianlah pengantar pengajuan klaim Persalinan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Mengetahui,
Kepala FKTP Tebing Tinggi

Dr. Dessy Yusmiati


Nip.197412042006042012

Anda mungkin juga menyukai