Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDO
Jln.RAYA BENDO NO. 116 TELP. (o351) 439 701
BENDO 63384
Magetan, 10 Februari 2016
Kepada
No : 440/ / 403.102.15/2016 Yth. Sdr. KepalaDinasKesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Magetan
Lampiran : - Di
Perihal : Permohonan Penunjukan/ Kerjasama Magetan
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan pserta BPJS di faskes tingkat

Pertama yaitu pelayanan non spesialistik dan pengelolaan penyekit kronis
Sesuai peraturan BPJS tentang kapitasi yang berbasis komitmen pelayanan,
Telah dibentuk dan dijalankan Program Pengelolaan Penyakit Kronis
SEGER WARAS di Ponkesdes Duwet Kec. Bendo pada tanggal 28 Januari
2016.
Berdasarkan ketentuan Juknis Prolanis dan saran dari KLOK BPJS
Magetan untuk kegiatan pemeriksaan laboratorium di Prolanis diperlukan
Surat penunjukan / perjanjian kerjasama dengan jejaring Laboraturium oleh
Dinas Kesehatan. Demi keberlangsungan pelaksanaan program diatas kami
Mohon dukungan bidang Yankes mengenai masalah tersebut diatas.
Sebagai bahan pertimbangan bahwa PROLANIS SEGER WARAS
Beranggotakan 80 peserta penderita hipertensi dan Diabates Melitus di desa
Duwet, struktur kepengurusan sudah terbentuk, Jadwal kegiatan sudah
Disepakati
Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 26 Oktober 2015
Kepala UPTD Puskesmas Bendo
Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP.19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
DAFTAR HADIR
Hari
Tanggal
Tempat
Acara
N0 NAMA JABATAN
TANDA TANGAN
1 Nugroho Wasito Hadi Perawat 1
2 Siti Nurwatiningsih Bidan 2
3 Suparti Staf 3
4 Sutrisno Staf 4
5 Subur Staf 5
6 Sukati Staf 6
7 Prayitno Staf 7
8 Surani Staf 8
9 Diah Dwi Mardyani Staf 9
10 Budiarti Setyo Wahyuni Staf 10
11 Suryo Bagus Yunanto Sanitarian 11
12 Sukarni Gizi 12
13 Sriani Bidan 13
14 Yeny Kuntari Bidan 14
15 Akira Rosaria Arisandi Bidan 15
16 Juwita Budhi Priyani Perawat 16
17 drg. Nita Ashmi Damayanti Dokter gigi 17
18 Yuli Hastuti Laborat 18
19 Sri Partiyah Bidan 19
20 Erny Pujiastuti Bidan 20
21 Iin Rosita Bidan 21
22 Budi Pramono Perawat 22
23 Acmad Muhadi Perawat 23
24 Pristi Wahyuni Bidan 24
25 Sofiyatin Perawat 25
Bendo,Tgl 20 November 2012
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Bendo
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1002
PEMERINTAHkABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Magetan, 19 Desember 2013

Kepada
Nomor : 440/ /403.102.15/2013 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Biasa Kabupaten Magetan
Lampiran : - di-
Periha : Permohonan STPT
Pengobatan Tradisional MAGETAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. HARI WIDODO
NIP : 19680725 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bendo
Dengan ii menerangkan bahwa:

Nama : Mahmud
Umur : 42 Tahun
Alamat : Krl.BendoRt.28 Rw.12 Kec Bendo Kab. Magetan
Kami tidak keberatan yang bersangkutan mengadakan pelayanan
pengobatan traditional di wilayah UPTD Puskesmas Bendo dengan
catatan agar mentaati peraturan yang berlaku.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BENDO
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002
PEMERINTAHkABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
USULAN TIM PELAYANAN / PEMERIKSA KESEHATAN HAJI DI PUSKESMAS
BENDO TAHUN 2014
NO. NAMA PETUGAS NIP JABATAN
1. HARI WIDODO 13680725 200212 1002 DOKTER UMUM
2 BUDI PRAMONO 19801224 200604 1013 PERAWAT
3. LULUT FITRYANA 19870530 200901 2003 PERAWAT
4. YULI HASTUTI 19780719 201101 2007 ANALISIS KESEHATAN
MAGETAN,3 FEBUARI 2014

dr.HARI WIDODO
NIP.196807252002121002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ 381 /403. 102. 15/ 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19680725 200212 1 002
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III d
Menugaskan Kepada :
Nama : BUDI PRAMONO

NIP : 19801224 200604 1 013
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Petugas Survailans Puskesmas
Sebagai peserta pertemuan bagi petugas teknisi Puskesmas tentang EWARS
yang dilaksanakan pada :
Tanggal : 29 Oktober 2012
Tempat : Hotel Imelda, Jl.A.Yani No. 76 Magetan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Dikeluarkan di : Bendo
Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN

JLN. RAYA BENDO NO. 116 TELP. (0351) 439 701
BENDO 63384
. Bendo, 4 Oktober 2012

Nomor : 440/288/403.102.15/2012 Kepada Yth;
Lampiran : 1 (satu) Lembar Bapak/ Ibu Kepala Sekolah
Sifat : Penting Se-Kecamatan Bendo
Perihal : Pemberitahuan di
T E M PAT
Berkaitan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Sekrening

Sekolah yang akan di laksanakan pada tanggal 4 September 2012
maka bersama ini kami sampaikan hal hal sebagai berikut:
1. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan di Sekolah Sdr mulai
08.00 s/d sampai dengan selesai adapun jadwal terlampir
2. Mohon bantuan Bapak/Ibu kepala Sekolah untuk mepersiapkan
sasaran tersebut terutama kelas 1 dan 2
3. Mohon bantuan agar siswa diberikan pengarahan berupa tentang
sekrineng
Demikiaan Surat ini , atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Bendo
dr. HARI WIDODO

NIP : 1968725 20212 1002
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
.
Bendo, 24 Oktober 2012
Kepada
Nomor : 440/ 380 /403.102.15/2012 Yth. Bapak / Ibu Kepala Desa
Lampiran : - Carikan Kecamatan Bendo
Sifat : Penting di
Perihal : Pemberitahuan CARIKAN
Dalam rangka menyambut Hari Kesehatan Nasional Kabupaten Magetan
Tahun 2012, Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan akan menyelenggarakan
Lomba Desa PHBS (Desa ber-Perilaku Hidup Bersih dan Sehat).
Berkaitan dengan hal tersebut di atas:
1. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan di Desa Carikan pada bulan Nopember
2012 (adapun tanggal pelaksanaan lomba menyusul) .
2. Mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Desa untuk mempersiapkan hal-hal yang
berkaitan dengan kegiatan.
3. Pembinaan dari Puskesmas akan dilaksanakan dengan jadwal
menyesuaikan kesepakatan bersama kader dan masyarakat.
Demikiaan surat ini, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih
dr. HARI WIDODO

NIP : 1968725 20212 1002
Tembusan Yth:
1. Sdr. Camat Bendo
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Kepada :
Nomor : 445/ 384 /403.102.15/2012 Yth. Plt. Kepala UPTD
Lampiran : 1 berkas Puskesmas Panekan
Sifat : Penting di
Perihal : Permohonan Studi Banding PANEKAN
Pelayanan Publik
Dalam rangka meningkatkan kinerja Puskesmas khususnya pelayanan

kesehatan yang bermutu di UPTD Puskesmas Bendo maka kami mengajukan
permohonan untuk dapat melaksanakan kegiatan studi banding Pelayaan Publik
di Unit Pelayanan Teknis
Dinas (UPTD ) Puskesmas Panekan dengan sumber pembiayaan
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2012.
Rencana kegiatan akan kami laksanakan pada hari Rabu, tangal 27
Oktober 2012 , Berikut kami sampaikan kerangka acuan kegiatan
sebagaimana lampiran permohonan ini.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terima kasih.
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
DATA TRC ( TIM REAKSI CEPAT ) UPTD PUSKESMAS BENDO TAHUN 211
No Telepone No Telepone/HP No Telepone/ Hp

No UPTD Kepala UPTD Puskesmas Koordinator TRC
UPTD
1 (0351) 439701 081259494290 081259494290
No Nama PUSTU No. Telepone Nama No Telepon /HP

PUSTU Petugas PUSTU Petugas PUSTU
1 Pingkuk - Pristi wahyuni 081359429951
2 Tanjung - Lilik Setiyorini 081352259794
3 Kinandang - Sofiyatin 081359116447
4 Setren - Suparmi 081335715155
5 Dukuh - Rohimatul Hanifah 085645858975
No Nama Desa Nama No Telepone /HP

Penanggung jawab Desa Penanggung jawab
Desa
1 Bulak Sofirul Istiqomah 081359417857

2 Tegalarum Khoiriyah 081359417857
3 Kledokan Hermin Dhina Supyandari 081335209966
4 Kleco Nofita Afridayanti 081913056964
5 Lemahbang Didin Mariana Catur S 081335616727
6 Soco Susanti Mayasari 081259333903
7 Belotan Eka Wahyuni 081335060355
8 Duwet Sri Partiyah 081335411562
9 Bulugledeg Erny Pujiastuti 081335721837
10 Carikan Iin Rosita 081335704327
06 Agustus 2011
HARI WIDODO
NIP. 19680725 200212 1002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Magetan, 06 Agustus 2011
Kepada
Nomor : 005/209/403.102.15/2011 Yth. Sdr. Ketua Forum Magetan Sehat
Lampiran : - di
Perihal : Desa binaan / percontohan MAGETAN
Menindaklanjuti surat Forum Kabupaten Sehat Nomor 032 /FKS / IV / 2011

tanggal 29 Juli 2011 perihal Desa / Kelurahan Binaan Forum Kecamatan Sehat.
Berkaitan hal tersebut maka dalam rangka persiapan evaluasi Program
Kabupaten / Kota Sehat di Puskesmas Bendo perlu adanya membentuk desa -
Binaan / percontohan dan yang kiranya sesuai dengan kreteria sebagai berikut
1. Desa Duwet
2. Desa Carikan
Demikian atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.
Plt. Kepala UPTD Puakesmas Bendo
dr. HARI WIDODO

NIP . 19680725 200212 1002
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Magetan
2. Camat Bendo
3. Sdr. Kepala Desa Duwet
4. Sdr. Kepala Desa Carikan

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo , 2 Nopember 2011
Kepada
Nomor : 005/314/403.102.15/2011 Yth.Sdr. Kepala Desa Bulak
Sifat : Segera
Lampiran : - di
Perihal : Lomba Ponkesdes BULAK
Mendindak lanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Magetan

Nomor: 01/HKN-47/X/2011 , tanggal 21 Oktober 2011 tentang Hari Kesehatan-
Nasional (HKN).
Berkaitan dengan perihal tersebut diatas, akan dilaksanakan lomba dalam-
rangka menyambut HKN ke 47 Tahun 2011 Kabupaten Magetan bersama ini
kami sampaikan hal sebagai berikut Ponkesdes Desa Bulak di tunjuk mewakili -
Puskesmas Bendo mengikuti lomba yang akan dilaksanakan Bulan Nopember -
2011 (Jadwal menyusul) adapun aspek yang akan dinilai dalam lomba antara lain
a. Kelayakan dan kebersihan Ponkesdes
b. Kelengkapan administrasi Ponkesdes
c. Kelengkapan sarana dan prasarana Ponkesdes
Selanjutnya untuk kelancaran kegiatan ini kami mohon bantuan dan partisipasi -
dari saudara Kepala Desa Bulak sarana dan prasarananya.
Demikian atas bantuanya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 20012 1002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 /193.1/403.102.15/2012
Berdasarkan permohonan dari BPS Ds Duwet yang akan mengajukan kerjasama program
JAMPERSAL dan setelah dilaksanakan survey dari Puskesmas maka saya :
Nama : dr. Hari Widodo

NIP : 19680725 200212 1 002
Alamat : UPTD Puskesmas Bendo Kec. Bendo , Magetan
Merekomendasikan bahwa :
Nama : Sri Partiyah

Umur : 38 Tahun
Alamat : Ds. Duwet RT.09 RW.02 Kec.Bendo Kabupaten Magetan
BPS tersebut telah memenuhi syarat dan layak untuk bekerja sama dengan
Dinas Kesehatan dalam pelayanan JAMPERSAL .
Demikian surat rekomendasi ini, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Magetan, 29 Mei 2012

dr. Hari Widodo

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 090/ 330 /403. 102. 15/2012
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Nomor : 444/1496/403.102/2012 , tanggal 6 September 2012
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : SRI ISWAHYUNI ERMAWATI

Pangkat/Gol : Penata muda Tk.I / III b
NIP : 19690606 199203 2 008
Jabatan : Pengelola Program Ibu Puskesmas
2. Nama : BUDIARTI SETYO WAHYUNI
Pangkat/Gol : Penata muda / III a
NIP : 19731210 199201 2 005
Jabatan : Pengelola Program Anak
3. Nama : AKIRA ROSARIA ARISANDI
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
NIP : 19870528 201001 2 025
Jabatan : Pengelola Program Kespro
Untuk : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Kesehatan Ibu,Balita dan Kespro

di Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan,tanggal :
Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal :
Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
SURAT KETERANGAN IZIN PENELITIAN

Nomor : 072/ 214 /403. 102. 15/2012
Berdasarkan surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan SURYA GLOBAL Yogyakarta
Jln. Ring road Selatan, Blado Potorono Banguntapan Bantul DIY dan Surat izin dari Badan Kesatuan
Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Magetan , maka yang bertanda tangan di
bawah ini :
NIP : 19680725 200212 1 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. I / III d
Dengan ini menyatakan memberi izin untuk mengadakan Penelitian, Kepada
Nama : RETNO WATI

NIM : 04.08.2127
Program Studi : Strata 1 ( S 1 )
Ilmu Keperawatan
Nama Penanggung jawab : Riza Yulina Amri,S.Kep.Ns
Pekerjaan : an. Ketua STIKES Surya Global Yogyakarta
Jenis kegiatan : Penelitian
Lokasi Penelitian : Ds. Lemahbang Kec. Bendo Kabupaten Magetan
Tema / Topik : Pengaruh Pemberian Pendidikan Kesehatan Tentang Arthitis
Reumatoid Terhadap Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Diet pada
Penderita Arthitis Reumatoid di Desa Lemahbang Kecamatan Bendo
Kabupaten Magetan
Lama : 3 ( Bulan )
Waktu pelaksanaan : Juli s/d September 2012
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Bendo, 28 Juni 2012
dr. HARI WIDODO

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 7 Nopember 2012

Kepada :
Nomor : 005/298/403 102/2012 Yth. Kepala SMP 2 Bendo
Sifat : Biasa
Lampiran : - di
Perihal : Permohonan Dispensasi Soco
Dalam rangka keiatan pertemuan Darma wanita Dinas kesehatan

Kabupaten Magetan yang akan di laksanakan pada tanggal 8 Oktober 2012
Sesuai dengan kegiatan tersebut di atas mohon dapatnya di berikan dispensasi /
ijin kepada :
Nama : TUTIK DARYATI

Pekerjaan : TU SMP 2 Bendo
Alamat : Ds Soco Kec Bendo Kab. Magetn
Istri dari:
Nama : PRAYITNO
NIP : 19661217 198803 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III b
Jabatan : Staf
Untuk mengikuti pertemuan Dharma wanita yang akan di laksanakan pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 8 Nopember 2012
Pukul : 08. 00 Wib
Tempat: Dinas Kesehatan Kab. Magetan
Demikian surat permohonan dispensasi ini di buat untuk menjadikan

maklum dan atas bentuanya di ucapkan terima kasih.
dr. HARI WIDODO

NIP . 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo,
Kepada
Nomor : 005/ /403.102.15/2012 Yth. Sdr. Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Undangan Pertemuan di
Penanggulangan KVA
Mengharap dengan hormat bantuan Saudara untuk memerintahkan
Petugas Gizi Puskesmas agar hadir besok pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Catatan :
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatian Saudara

Disampaikan terima kasih.

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP.19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 17 Juli 2012

Kepada
Nomor : 005/ 267 /403.102.15/2012 Yth. Kader..

Sifat : Penting ...
Lampiran : - di
Perihal : Undangan ..
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 6 Agustus 2012
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Balai Kelurahan Bendo
Acara : HCC ( Siraman Rohani Bulan Ramadhon)
Keterangan : Boleh menyertakan kader lain
Demikian atas kehadiran bapak / Ibu diucapkan terima kasih .
Mengetahui Ketua HCC

dr. HARI WIDODO ( )

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 090/ 263 /403. 102. 15/2012

Nomor : 005 /1219 / 403.102 / 2012 tanggal 12 Jul 2012
Perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : MURTINI

Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Kader Posyandu Lansia
2. Nama : PURNINIK
Pangkat/Gol : -
NIP : -
3. Nama : YATI
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Untuk : Mengikuti Pertemuan Refresh Kader Posyandu Lansia

Tanggal : 17 Juli 2012
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Jl. Imam Bonjol No. 4 Magetan.
Pada tanggal : 16 Juli 2012
Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, BUDIARTI SETYO WAHYUNI Bidan

Puskesmas BendoKabupaten Magetan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah hamil tua 8 (delapan setengah) bulan dan karenanya perlu istirahat menurut
Peraturan Pemerintah yang berlaku,terhitung mulai tanggal 2012
sampai 2 (dua) bulan setelah melahirkan.
Demikian harap maklum dan surat keterangan inidapatnya dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Bendo, tanggal2012

Kepala UPTD Puskesmas Bendo Bidan
dr. HARI WIDODO BUDIARTI SETYO WAHYUNI

NIP. 19680725 200212 1 002 NIP.19731210 19901 2 005

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Bendo No. 116 Telep. (0351) 439 701
BENDO 63384
Magetan, 21 Juli 2012
Kepada :
Nomor : 800/ 269 / 403. 102. 15 / 2012 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - di-
Perihal : Laporan Sidak MAG E TAN
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
tanggal 18 Juli 2012 Nomor. 800 / 1092 / 403.102 / 2012 tentang hasil sidak
di UPTD Puskesmas Bendo .
Sehubungan dengan hal hal yang tersebut di atas maka saya laporkan dan
ditindak lanjuti dengan langkah langkah sebagai berikut :
1. Pembinaan Karyawan - karyawati untuk mematuhi Jam Dinas dan
melaksanakan sesuai Surat Edaran Bupati Magetan No.065/75/403.032/2004 tanggal
30 Januari 2004.
2. Meningkatkan kebersihan Lingkungan Puskesmas dengan mengoptimalkan
jadwal piket dan mengadakan Jum,at bersih.
3. Membenahi tata ruang UGD dan menjaga kesterilan alat-alat medis sesuai SOP.
Demikian laporan ini di buat untuk menjadikan periksa adanya.
Mengetahui
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 4 Desember 2012
Kepada
Nomor : 800/436/403.102.15/2012 Yth Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengangkatan di
Kembali sebagai Perawat
PONKESDES MAG E TAN
Memperhatikan :
1. Permohonan Pengangkatan kembali Perawat Ponkesdes Wilayah kerja
Puskesmas Bendo pada tahun 2013
2. Kinerja Perawat Ponkesdes yang bersangkutan pada tahun 2012
3. Kebutuhan dalam meningkatkan akses pelayanan kesehatan kepada masyarakat
Berkaitan hal tersebut kami mengusulkan perawat berikut :

1. Nama : PIPIT PUJIASTUTI
Tempat/tanggal lahir : Madiun, 22-02-1982
Tempat kerja : Ponkesdes Mandiri Desa Bulak
2. Nama : SRI SUMARNI
Tempat/tanggal lahir : Magetan, 06-10-1981
Tempat kerja : Ponkesdes Kasih Ibu Desa Duwet
3. Nama : ELYTA TRIA SULISTYO
Tempat kerja : Ponkesdes Plamboyan Desa Soco
4. Nama ; RAHMAWATI UJI S
Tempat kerja : Ponkesdes Rahayu Desa Bulugledeg
5. Nama : ARGO KUSWOYO
Tempat/tanggal lahir : Surakarta, 26-05-1984
Tempat kerja : Ponkesdes Melati Desa Belotan
Untuk diangkat kembali menjadi perawat Ponkesdes tahun 2013.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terimakasih.

Kabuapaten Magetan
dr.HARI WIDODO
NIP.19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENDO

Nomor : 800 / 151/ 403.102.15/2011
TENTANG
PENDELAGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS BENDO
Menimbang : dst.
Mengingat : 1. Permenkes No.512/Menkes/Per//IV/2001 tentang ijin Praktek
Dokter dan PelaksanaanPraktek Kedokteran
2. Kepmenkes No. 1239/SK/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat
Memperhatikan: Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas
Pelayanan Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT
Puskesmas Bendo
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas Bend0 maka
Perlu di beri kewenangan dalam hal pelayanan Kesehatan dasar
kepada perawat.
NO Nama NIP Pangkat/Gol BP Desa

1 Lulut Fitriyana 19870530 200901 2 003 Pengatur /IIc Bendo Bendo
2 Budi Pramono 19801224 200604 1 013 Pengatur Tk.I/ IId Bendo Bendo
3 Juwita Budhi S 19831225 201001 2 025 Pengatur / IIc Bendo Bendo
4 Suparmi 19590630 1995032 001 Penata muda / IIIa Setren Setren
5 Juwita Ratna S 19841124 200901 2 004 Pengatur / IIc Pingkuk Pingkuk
6 Sofiyatin 19821006 200312 2002 Penata muda / IIIa Kinandang Kinandang
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Daftar nama perawat di UPT Puskesmas Bendo tersebut diatas
Dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
Kesehatan tingkat dasar ( pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
Prosedur tetap telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
Pengetahuan yang dimiliki.
Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas Bendo

Kepada perawat dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak
ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan
hadir atau ijin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak
yang tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada
kejadian Luar Biasa (KLB)
KEDUA : Kepala UPT Puskesams bertindak sebagi penanggung jawab dan
menerima laporan langsung dari perawat Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Bendo
Pada tanggal : 10 Juni 2011
dr. HARI WIDODO

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 10 Desember 2011
Kep ada
Nomor : 005/379/403.102.15/2011 Yth. Sdr

Sifat : Penting
Lampiran : - di
Perihal : UNDANGAN TEMPAT
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan tentang Posyandu dan PHBS di

Puskesmas Bendo maka kami akan mengadakan pertemuan
Kader Posyandu dan Kader Desa Siaga.
Berkaitan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan Saudara untuk
menugas kan 1 (satu) orang kader Posyandu dan 1(satu) orang kader
Desa Siaga untuk menghadiri pertemuan yang diselenggarakan pada : Hari
: Rabu
Tanggal : 14 Desember 2011
Jam : 08.00 WIB
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Bendo
Keperluan : Pembinaan Kader Posyandu dan Kader Desa
Siaga.
Demikian atas perhatian dan bantuannya di sampaikan terima kasih .

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO
NIP.19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 13 September 2012
Kepada
Nomor : 440/ / 403.102.15/2011 Yth. Kepala SDN / MI
Sifat : Penting Se- Wilayah Kec. Bendo
Lampiran : - di
Perihal : Pemeriksaan Garam .
Diberitahukan dengan hormat bahwa Puskesmas Bendo akan mengadakan

Pemeriksaan garam yang dikonsumsi oleh murid-murid sekolah (rumah tangga)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon bantuan saudara
memerintahkan kepada para murid-murid Klas IV dan V agar membawa garam
di konsomsi sehari sehari ( yang bermerk )
Dengan jadwal sebagai berikut:
Hari :..
Tanggal :
Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih .

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 2002 1002
Tembusan Yth :
1. dr.Kepala UPTD Pendidikan
Kec . Bendo.
2. Arsip.

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 27 Maret 2012

Kepada :
Nomor : 005/113 /403.102.15/2012 Yth. Sdr. Kepala Cabang PT ASKES
Sifat : Penting
Lampiran : - di
Perihal : Bantuan Sponsor Senam Pagi MADIUN
Bersama .
Dalam rangka meningkatkan kerjasama dan tali persaudaraan diantara

Dinas / Instansi se Kecamatan Bendo diadakan kegiatan Senam Pagi Bersama
setiap bulan sekali.
Berkaitan hal tersebut diatas , Puskesmas Bendo mohon partisipasi / bantuan
Sponsor kepada PT ASKES Cabang Madiun untuk pelaksanaan Senam Pagi
Bersama yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : JUM,AT
Tanggal : 30 Maret 2012
Jam : 07.00 WIB
Tempat : UPTD Puskesmas Bendo
Demikian untuk menjadikan maklum, atas kerjasama dan partisipasinya

di sampaikan terima kasih

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP.19680725 200212 1002
JADWAL PETUGAS APEL PAGI

A. PETUGAS KOMANDAN APEL
NO MINGGU KE
01 02 03 04
1 PRAYITNO SUTRISNO BUDI PRAMONO SUBUR
2 PRAPTO SURYO BAGUS Y NUGROHO WH ARGO K
B. PETUGAS MEMBACA TEKS PANCA PRASETYA KORPS PEGAWAI RI
NO MINGGU KE
01 02 03 04
1 IIN ROSITA YENY KUNTARI AKIRA A SOFIYATIN
2 ERNY PUJIASTUTI JUWITA BUDHI P LULUT F SRI PARTIYAH

C. JADWAL PETUGAS DIRIGENT MENYANYIKAN LAGU INDONASIA RAYA
NO MINGGU KE
01 02 03 04
1 HERMIN DHINA S SRI ANI PIPIT PUJIASTUTI EKA WAHYUNI
2 NOVITA A SUMARNI SUSANTI M ELYTA TRIA S
D. PETUGAS PROTOKOL
NO MINGGU KE
01 02 03 04
1 SUHARTATIK BUDIARTI S LILIK SETYORINI SOFIRUL
2 JUWITA RATNA S DIDIN MARIANA RAHMAWATI UJI KHOIRIYAH
Bendo, 03 Januari 2012

Kabupaten Magetan
02
BENDO 63384
SURAT KETERAGAN
Yang bertandatangan dibawah ini, BUDIARTI SETYO WAHYUNI bidan Puskesmas Bendo,
Kecamatan Bendo, Kabupaten Magetan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah hamil tua 8 (delapan setengah) bulan dan karenanya perlu istirahat menurut
Peraturan Pemerintah yang berlaku, terhitung mulai tanggal - - 2012
Sampai 2 (dua) bulan setelah melahirkan.
Demkian harap maklum dan surat keterangan ini dapatnya dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Bendo, tanggal2012

Kepala UPTD Puskesmas Bendo Bidan
dr. HARI WIDODO BUDIARTI SETYO WAHYUNI

NIP. 19680725 200212 1 002 NIP.19731210 199301 2 005

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 072/236/ 403. 102. 15 / 2012
Berdasarkan surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan SURYA GLOBAL Yogyakarta
Jln. Ring road Selatan, Blado Potorono Banguntapan Bantul DIY dan Surat izin dari Badan Kesatuan
Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Magetan, Maka yang bertanda
tangan dibawah ini :
NIP : 19680725 200212 1002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. I ./ IIId
Dengan ini menyatakan memberi izin untuk mengadakan Observasi, Kepada
Nama : RETNO WATI
NIM : 04.08.2127
Program Studi : Strata 1 (S 1 )
Ilmu Keperawatan
Nama Penanggung Jawab : Riza Yulina Amri,S. Kep.Ns
Pekerjaan : an.Ketua STIKES Surya Global Yogyakarta.
Jenis kegiatan : Observasi
Lokasi Penelitian : Ds. Lemahbang Kec. Bendo Kabupaten Magetan
Tema / Topik : Pengaruh Pemberian Pendidikan Kesehatan Tentang Arthitis
Reumatoid Terhadap Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Diet Pada
Penderita Arthitis Reumatoid di Desa Lemahbang Kecamatan Bendo
Kabupaten Magetan.
Lama : 5 ( Lima ) Hari
Waktu pelaksanaan : tanggal 9 14 April 2012

mestinya .
Bendo, 28 Juni 2012
HARI WIDODO
NIP . 19680725 200212 1002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 800/214/ 403. 102. 15 / 2011
Berdasarkan surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang ,

Jln. Veteran Ngancar Kecamatan Peterongan Jombang dan Surat izin dari Badan Kesatuan
Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Magetan, Maka yang bertanda
tangan dibawah ini :
NIP : 19680725 200212 1002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. I ./ IIId
Dengan ini menyatakan memberi izin untuk mengadakan penelitian, Kepada
Nama : NUR WATININGSIH
NIM : 2010 02 0271
Program Studi : DIV Bidan Pendidik
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan HUSADA Jombang
Nama Penanggung Jawab : Dra. Hj. Soelijah Hadi,M .Kes.MM
Pekerjaan : Ketua STIKES HUSADA Jombang
Lokasi Penelitian : BPS di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bendo
Kabupaten Magetan
Tema / Topik : Hubungan Inisiasi Dini D
Pada Ibu Post Partum Normal Hari ke 7 .

mestinya.
Bendo, 24 Maret 2011
dr. HARI WIDODO

NIP . 19680725 200212 1002
EKAPITULASI RETRIBUSI PUSKESMAS TAHUN 2012

PUSKESMAS BENDO
PENERIMAAN: TANGGAL 26 S/d 31 Januari 2012
NO JENIS URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN NILAI JUMLAH JUMLAH
KARCIS TARIP KUNJUNGAN
1 A Pemeriksaan Kesehatan Umum 10,000 480 4 .800.000
2 Visit dokter Umum per pasien per Hari 10,000
3 Pelayanan Ambulan 10 km berikutnya 10,000
4 B Tindakan Medik Non Operatif 15,000

5 Konsultasi Dokter Spesialis 15,000
6 Pemerisaan Kimia Klinik 15,000
7 C Pelayanan Gawat Darurat 20,000
8 Tindakan medik Operasi(Ringan) 30,000
9 Pelayanan dokter Spesialis di Rawat
Jalan per Pasien 20,000
10 Pemeriksaan Parasitologi 20,000
11 Pemriksaan Kimia Air Jenis 1 20,000
12 Pembakaran sampah medis perkilogram 20,000
13 D Tindakan Medik Gilut (Gigi Mulut) 25,000
14 Pemeriksaan Serologi dan Imunologi 25,000
15 E Pelayanan Kunjungan Rumah (Home visit) 30,000
16 Pemeriksaan Hematologi 30,000
17 USG ( Pemeriksaan Kehamilan ) 30,000
18 EKG 30,000
19 Pemeriksaan Fisik Air lengkap 30,000
20 Pemeriksaan MakMin Pengawet (1 Jenis ) 30,000
21 Pemeriksaan Makmin Pemanis (1 Jenis ) 30,000
22 Pemeriksaan Makmin Pewarna ( 1 Jenis ) 30,000
23 F Pelayanan Visite dokter Spesialis di Rawat
Inap per Pasien 40,000
24 Pemeriksaan Kimia Air Jenis II 40,000
25 G Pelayanan Akomodasi Rawat Inap per Hari
(Tidak termasuk Makan) 50,000
26 Tindakan Medik Operatif Sedang 50,000
27 Pelayanan Perawatan di rumah (Home 50,000
28 Care) 50,000
29 Pelayanan Visum et Repertum 50,000
30 Pemeriksaan Toxikologi Klinik 50,000
Pemeriksaan Mikrobiologi Air / Makanan
31 H Pemeriksaan Kimia Air Jenis III 80,000
32 I Pelayanan Cryo Therapi 100,000
33 Pelayanan Ambulan 10 km pertama 100,000
34 J Pemeriksaan Kimia Air Jenis IV 150,000
35 K Persalinan Normal (Fisiologis) 500,000
36 L Persalinan dengan penyulit ( Patologis ) 750,000
37 Askes 24
38 BDB
JUMLAH 4.800.000
Mengetahui Magetan, 31 Januari 2012
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Bendo Pembantu Bendahara Penerimaan

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo .11 Pebruari 2012
Kep ada
Nomor : 005/61/403.102.15/2011 Yth. Sdr . .
Sifat : Penting
Lampiran : - di
Perihal : UNDANGAN TEMPAT
Dalam rangka meningkatkan Kerja Sama antara Akademi Kebidanan

Harapan Mulya Ponorogo dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
tentang Praktek Kerja Lapangan (PKL) yang akan di laksanakan di Desa
Saudara mulai tanggal 16 Pebruari s/d 10 Maret 2012 .
Berkaitan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan Saudara untuk
menerima dan di mohon hadir dalam pembukaan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 15 Pebruari 2012
Jam : 09.00 WIB
Tempat: Ruang Pertemuan Balai Kelurahan Bendo
Keperluan : Penerimaan Praktek Kerja Lapangan Akademi
Kebidanan Harapan Mulya Ponorogo.
Demikian atas perhatian dan bantuannya di sampaikan terima kasih .
Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS BENDO
dr. HARI WIDODO
NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 800/147/ 403. 102. 15 / 2012
Berdasarkan surat dari Akademi Gizi Karya Husada Kediri, Jln. Soekarno - Hatta Pare
Kediri dan surat izin dari Badan Kesatuan Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten
Magetan, maka yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19680725 200212 1002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Bendo
Nama : DWI RATIH WULANDARI
NIM : 09.008
Program Studi : Prodi D III Gizi
STIKES Karya Husada Pare Kediri
Nama Penanggung Jawab : CUCUK SUPRIHARTINI,STP
Pekerjaan : Direktur
Lokasi Penelitian : Desa Kinandang Kec. Bendo Kabupaten Magetan
Tema / Topik : Hubungan Tingkat Konsumsi Energi dan Protein Dengan Status
Gizi Balita
Lama : 3 ( Tiga ) Bulan
Waktu pelaksanaan : Bulan Desember 2011 s/d Pebruari 2012
mestinya.
Bendo, 24 April 2012
Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP . 19680725 200212 1002

KECAMATAN BENDO
DESA DUWET
Sekertariat Kantor Desa Duwet

Nomor :
Berdasarkan surat dari Akademi Kebidanan Harapan Mulya Ponorogo Jln. Batoro Katong
No. 30 Ponorogo dan surat izin dari Badan Kesatuan Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat
Kabupaten Magetan, maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AGUS BUDIYONO
Jabatan : Kepala Desa Duwet
Nama : ERNY PUJIASTUTI
NIM : 200902060
Program Studi : D III Kebidanan
Akademi Kebidanan Harapan Mulya Ponorogo
Nama Penanggung Jawab : Khalimi Sany,SKM.M.Kes
Pekerjaan : Direktur Akbid Harapan Mulya Ponorogo
Lokasi Penelitian : Desa Duwet Kecamatan Bendo Kabupaten Magetan
Tema / Topik Perilaku Ibu Pengasuh terhadap perkembangan Balita usia 13 - 36
Bulan di Desa Duwet Kecamatan Bendo Kabupaten Magetan.
Waktu pelaksanaan : Bulan Januari s/d Maret 2012

mestinya.
Kepala Desa Duwet
AGUS BUDIYONO

KECAMATAN BENDO
DESA BELOTAN
Sekertariat Kantor Desa Belotan

Nomor :
Berdasarkan surat dari Akademi Kebidanan Harapan Mulya Ponorogo Jln. Batoro Katong
No. 30 Ponorogo dan surat izin dari Badan Kesatuan Bangsa Politik Dan Perlindungan Masyarakat
Kabupaten Magetan, maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. ISMAIL
Jabatan : Kepala Desa Belotan
Nama : SRI PARTIYAH
NIM : 200902060
Program Studi : D III Kebidanan
Akademi Kebidanan Harapan Mulya Ponorogo
Nama Penanggung Jawab : Khalimi Sany,S.K.M.Kes
Pekerjaan : Direktur Akbid Harapan Mulya Ponorogo
Lokasi Penelitian : Desa Belotan Kec Bendo Kabupaten Magetan
Tema / Topik
Waktu pelaksanaan : Bulan Januari s/d Maret 2012

mestinya.
Kepala Desa Belotan
H. ISMAIL

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 090/ 406 /403. 102. 15/2013
DASAR : Surat Perintah Kepala Puskesmas Bendo
MEMERINTAHKAN
KEPADA : Nama : SUSANTI MAYASARI

Pangkat /Gol : -
NIP / NRPTT : 13.4.027663
Jabatan : Bidan
UNTUK : Melaksanakan pelacakan bayi Laki - Laki meninggal di Rumah Sakit Umum
dr. Soedono Madiun
Nama orang tua : Ny. Yuli / Tn. Sumiran
Alamat : Ds. Soco Rt. 20 / 05 Kec. Bendo Kabupaten Magetan
Masuk rumah sakit : 12 Nopember 2013
Meninggal : 15 Nopember 2013
TANGGAL : 20 Nopember 2013
TUJUAN : Rumah Sakit Umum dr. Soedono Madiun
Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan sebaik - baiknya
Pada tanggal : 19 Nopember 2013
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 17 Nopember 2012
Kepada
Nomor : 440/411 / 403.102.15/2012 Yth. Kepala SDN / MI
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan BIAS di
..
Diberitahukan dengan hormat bahwa Puskesmas Bendo akan melaksanakan

BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah ) TT di Sekolah Saudara .
Sehubungan dengan hal tersebut mohon dipersiapkan murid Kelas
2 dan 3 sebagai sasaran Imunisasi yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 22 Nopember 2012
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 2002 1002
Tembusan Yth :
1 Sdr.Kepala UPTD Pendidikan
Kec . Bendo.
3. Sdr. Kepala KUA Kec. Bendo
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 19 Januari 2012
Kepada
Nomor : 800/ 23 / 403.102.15/2011 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - di
Perihal : Usulan Bendahara BOK MAG E TAN
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

tanggal 18 Januai 2012 No 800/137/403 102/ 2012 Perihal usulan Bendahara
BOK.
Sehubungan hal tersebut untuk tahun 2012 di UPTD Puskesmas Bendo di
usulkan data Nama sbb :
No NAMA NIP JABATAN KET
-
1 SRI ANI 19750615 20064 2 025 Bidan
Demikian atas perhatianya di sampaikan terima kasih
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 2002 1002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 090/ 294 /403. 102. 15/2011

tanggal 13 Oktober 2011 NO : 440 / 1862 / 403.102 / 2011,
maka kami :
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : SRI ISWAHYUNI ERMAWATI

Pangkat/Gol : Penata muda Tk.I / III b
NIP : 19660906 199203 2018
Jabatan : Bidan
Untuk : Sebagai Peserta pada Pelatihan CTU IUD / Implant

Tanggal : 15 s/d 19 Oktober 2011
Tujuan : Magetan
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS BENDO
dr. HARI WIDODO NIP. 19680725

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 090/ 360.1 /403. 102. 15/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19680725 200212 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / IIId
MEMERINTAHKAN
No Nama NIP Gol Asal Tujuan Tanggal
PKM
1 dr. HARI WIDODO 19680725 200212 1 002 IIId Dinkes 28-11-2011
Bendo
PKM
2 SRI PARTIYAH 19740409 200604 2 018 IIb Dinkes 28-11-2011
Bendo
PKM
3 SUSANTI MAYASARI 13.4.027663 - Dinkes 28-11-2011
Bendo
Untuk : Menghadiri Pertemuan Sosialisasi, Koordinasi dan Persiapan Pelaksanaan

Imunisasi BLF dan ORI dalam rangka Penanggulangan KLB Difteri di Kabupaten
Magetan pada tanggal 28 Nopember 2011 .
Demikian untuk dilakasanakan dengan penuh tanggung jawab dandigunakan seperlunya

.
Dikeluarkan : Bendo
Pada tanggal : 26 Nopember 2011
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 090/ 373.2 /403. 102. 15/2011

Nomor : 445/2220.1/403.102/2011 tanggal 1 Desember 2011
tentang Undangan.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : SUKARNI

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / IId
NIP : 19650809 198602 2 006
Jabatan : Petugas Nutrisionis
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Pembinaan Pejabat Fungsional Pranata

Laboratorium dan Nutrisionis pada tanggal 6 Desember 2011 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Magetan .
Pada tanggal : 5 Desember 2011
dr. HARI WIDODO
NIP. 19680725 200212 1 002
RENCANA PENDAPATAN ASLI DAERAH

RETRIBUSI YANKES PUSKESMAS
PER JENIS RETRIBUSI TH 2011
PUSKESMAS BENDO
HARGA JUMLAH NILAI DALAM

NO JENIS RETRIBUSI
PERLEMBAR LEMBER RUPIAH
1 3.000 121.500.000
Kunjungan ke Puskesmas 40.500
2 5.000 1.000.000
Tindakan Medik Ringan 200
3 10.000 2.000.000
Tindakan Medik Sedang 200
4 15.000 0
Tindakan Medik Lain 0
5 Pemeriksaan Diagnose 7.500 375.000
50
Laborat
6 3.000 1.200.000
Suntik KB dan Imunisasi 400
7 3.000 300.000
SKD Pendidikan 100
8 5.000 450.000
SKD Lain-Lain 90
9 10.000 300.000
SKD Calon Mempelai 30
10 60.000 300.000
Persalinan Normal 5
11 50.000 0
Khitan dan Pasang DC 0
12 25.000 0
Pusling 10 KM 0
13 1.500 0
Pusling 1 KM 0
14 5.000 0
Jasa Konsultasi Spesialis 0
15 3.000 37.575.000
Jasa Pelayanan 12.525
J U M LAH 165.000.000
Magetan, 19 Desember 2011

Plt. KEPALA PUSKESMAS BENDO
dr. HARI WIDODO
NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384

Nomor : 090/ /403. 102. 15/2015

Nomor : 445/1311/403.102/2015, tanggal 29 Juli 2015
tentang Undangan.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Nama : RAHMAWATI UJI SUSILO N
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Perawat
2. Nama : SRI SUMARNI
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Perawat
3. Nama : ELYTA TRIA SULISTYO
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Perawat
4. Nama : ARGO KUSWOYO
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Perawat
5. Nama : SRI WAHYUNI
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Perawat
Untuk : Pertemuan Pembinaan Perawat Ponkesdes

Tujuan : Gedung PKPRI Kabupaten Magetan
Pada tanggal : 4 Agustus 2015
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002
USULAN PEMBANTU PENGURUS BARANG

TAHUN 2016
NO JABATAN NAMA / NIP PANGKAT KET
PRAYITNO
1 Pengurus Barang Penata Muda Tk.I / III b
19661217 198802 1 001
Magetan , 18 November 2015

Kepala UPTD PUSKESMAS BENDO
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002
JADWAL DAN KEGIATAN
GERAKAN JUM,AT BERSIH
Hari : Jum,at
( rutin setiap Jum,at )
Jam : 07.30 Wib
( setelah Kegiatan senam pagi )
Peserta : Selurih Karyawan UPTD Puskesmas Bendo
Kegiatan : - Kebersihan Ruang Kerja

- Kebersihan Kamar Mandi
- Kebersihan halaman Puskesmas Bendo
- Kebersihan lingkungan Puskesmas Bendo

Plt. KEPALA UPUTD PUSKESMAS BENDO
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002
ADWAL PEMBINAAN LOMBA HKG TINGKAT NASIONAL

DI DESA DUWET
NO RABU,11-01-2012 NO RABU,8-02-2012
1 Akira Rosalia D Posyandu 1 Rohimatul H Posyandu
2 Lilik Setyorini - 2 Santi -
3 Iin Rosita PHBS 3 Didin GSI
4 Sofirul GSI 4 Yuheti Novi PHBS
5 Suhartatik Lansia 5 Novita Afridayani RPKIA
RABU,18-01-2012 RABU,15-02-2012
1 Rohimatul H Posyandu 1 Budiarti Posyandu
2 Sukarni - 2 Khoiriyah -
3 Didin S GSI 3 Hermin KPKIA
4 Yuheti Novi PHBS 4 Sri Iswahyuni E GSI
5 Novita Afridayani KPKIA 5 Juwita Budhi P Lansia
6 Yeny Kuntari PKK 6 Yeny Kuntari PKK
RABU,25-01-2012 RABU,22-02-2012
1 Budiarti Posyandu 1 Akira Rosalia A Posyandu
2 Khoiriah - 2 Lilik Setyorini -
3 Hermin KPKIA 3 Iin Rosita PHBS
4 Sri Iswahyuni E GSI 4 Sofirul GSI
5 Juwita Budhi P Lansia 5 Suhartatik Lansia
6 Sri Ani PKK
RABU,1-02-2012 RABU,29-02-2012
1 Pristi Wahyuni Posyandu 1 Pristi Wahyuni Posyandu
2 Eka W - 2 Eka W -
3 Santi - 3 Santi -
4 Yeny Kuntari PKK 4 Novita KPKIA
5 Suhartatik Lansia 5 Didin GSI
6 Sri Ani PKK
Bendo, 7-01-2012
ETAAN PENEMUAN PENDERITA TBC

DI PUSKESMAS BENDO TAHUN 2011
(SAMPAI TRIWULAN III )
NO DESA JML TARGET PENCAPAIAN PENDERITA

PENDUDUK BTA(+) N(BTA + ) BTA(-)RO(+)
1 DUKUH 2.139 2 2 1
2 BELOTAN 4.733 5 1 -
3 PINGKUK 4.884 5 3 2
4 TANJUNG 4.315 5 1 3
5 TEGALARUM 2.968 3 - -
6 BULAK 1.884 2 1 1
7 KINANDANG 2.699 3 - -
8 SOCO 2.409 2 2 1
9 LEMAHBANG 1.282 1 1 -
10 KLEDOKAN 1.552 2 - -
11 CARIKAN 1.311 1 - -
12 BENDO 3.021 3 2 3
13 BULUGLEDEG 1.012 3 - -
14 DUWET 2.256 2 2 1
15 SETREN 4.951 5 1 1
16 KLECO 1.671 2 1 -
JUMLAH 43.084 44 15
Bendo, 07-10-2011
Plt. Kepala UPTD Puskesms Bendo
dr. HARI WIDODO

NIP.19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Bendo, 23 Juli 2012
Nomor : 005/273/403.102.15/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala KUA Bendo
Lampiran : - di-
Perihal : Siraman rohani BENDO
Dalam rangka meningkatkan keimanan dan ketaqwaan terhadap ALLOH SWT

dibulan Romadhon ini , Puskesmas Bendo akan mengadakan siraman rohani
terhadap Kader Kesehatan yang akan diselenggarakan besok pada:
Hari : Senin
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Balai Kelurahan Bendo
Tema : Membina keikhlasan dalam pengabdian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan Nara Sumber dari KUA Bendo untuk menyampaikan tema tersebut
Demikian atas bantuan dan perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
dr. HARI WIDODO

NIP.19680725 200212 1002
ADWAL HADIR
UPACARA 17 AGUSTUS 2012
KARYAWAN UPTD PUSKESMAS BENDO
UPACARA PAGI ( 07.30 Selesai )
1 drg. Nita Ashmi Damayanti 14 Sofirul Istiqomah

2 Nugroho WH 15 Khoiriyah
3 Sri Iswahyuni 16 Hermin Dhina S
4 Sukati 17 Nofita Afridayati
5 Diah Dwi Mardyani 18 Didin Mariyana Catur S
6 Suryo Bagus Y. 19 Elyta Tria Sulistyo
7 Akira Rosaria Arisandi 20 Pipit Pujiastuti
8 Budi Pramono 21 Susanti Mayasari
9 Yuli Hastuti 22 Argo Kuswoyo
10 Rohimatul Hanifah 23 Suparmi
11 Juwita Ratna Sari 24 Juwita Budhi Priyani
12 Suhartatik 25 Eka Wahyuni
13 Sofiyatin 26 Yeny Kuntari
UPACARA SORE ( 15.30-Selesai )
1 Subur 10 Lilik Setyorini

2 Siti Nurwatiningsih 11 Rahma Uji N
3 Suparti 12 Sri Sumarni
4 Sutrisno 13 Achmad Muhadi
5 Prayitno 14 Lulut Fitriyana
6 Surani 15 Sri Partiyah
7 Budiarti Setyo Wahyuni 16 Erny Pujiastuti
8 Sukarni 17 Iin rosita
9 Pristi Wahyuni 18 Sri Ani
Bendo, 9 Agustus 2012

Mengetahui
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
BENDO 63384
Kepada
Nomor : 440/ / 403.102.15/2012 Yth. Kepala SDN / MI
Lampiran : - di
Perihal : BIAS
Diberitahukan dengan hormat bahwa Puskesmas Bendo akan mengadakan

Imunisasi campak pada murid kelas 1 di Sekolah Saudara Se- Kec Bendo
Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon bantuan saudara mempersiapkan
murid kelas 1 untuk di Imunisasi campak
Dengan jadwal sebagai berikut:
Hari :..
Tanggal :..
Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih .

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 2002 1002
Tembusan Yth :
1. Sdr.Kepala UPTD Pendidikan
Kec Bendo.
2. Sdr. Kepala KUA Kec Bendo

DINAS KESEHATAN
Jln. RAYA BENDO NO. 116 TELP. (0351) 439 701
BENDO 63384
Kepada
Nomor : 440/ / 403.102.15/2012 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - di -
Perihal : Pemberitahuan MAG E TAN
Sehubungan dengan adanya lomba KBK tingkat Propinsi Jawa Timur di
Sumenep tanggal 27 September 2012 dimana Puskesmas Bendo ditunjuk untuk mewakili
Kabupaten Magetan, maka bersama ini kami sampaikan hal hal sebagai berikut :
1. Puskesmas Bendo akan memberangkatkan Tim KBK sebanyak 27 Orang
dengan komposisi sebagian besar personil adalah Bidan Desa
2. Pemberangkatan Tim KBK tersebut telah mempertimbangkan agar tidak
menggangu pelayanan, dimana pada hari tersebut Puskesmas Bendo tetap
memberikan pelayanan kepada masyarakat seperti biasa.
3. Kami telah menyiapkan petugas khusus untuk menutup kekurangan beberapa
personil Puskesmas yang mengikuti kegiatan KBK di Sumenep dengan formasi
terlampir.
Demikian surat ini atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 2002 1002
DAFTAR SUSUNAN PETUGAS PUSKESMAS BENDO

TANGAL : 27 SEPTEMBER 2012
NO RUANG PELAYANAN NAMA PETUGAS KETERANGAN

Suprapti
1. LOKET
Prapto
2. BALAI PENGOBATAN Juwita Budi Priyani
3. PELAYANAN OBAT Dyah Dwi Mardyani
4. TATA USAHA Surani
5 UGD Nugroho Wasito Hadi

Erny Pujiastuti
6. IMUNISASI
Sukarni
7. KIA Siti Nurwatiningsih
8. GIGI Lulut Fitriyana

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 2002 1002

DINAS KESEHATAN
Jln. RAYA BENDO NO. 116 TELP. (0351) 439 701
BENDO 63384
Kepada
Nomor : 440/ / 403.102.15/2012 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - di -
Perihal : Pemberitahuan MAG E TAN
Diberitahukan dengan hormat bahwa Puskesmas Bendo akan
mengadakan Sekrening di Sekolah Sdr. tanggal 27 September 2012
dimanPuskesmas Bendo ditunjuk untuk mewakili Kabupaten Magetan, maka
bersama ini kami sampaikan hal hal sebagai berikut :
4. Puskesmas Bendo akan memberangkatkan Tim KBK sebanyak 27 Orang
dengan komposisi sebagian besar personil adalah Bidan Desa
5. Pemberangkatan Tim KBK tersebut telah mempertimbangkan agar tidak
menggangu pelayanan, dimana pada hari tersebut Puskesmas Bendo tetap
memberikan pelayanan kepada masyarakat seperti biasa.
6. Kami telah menyiapkan petugas khusus untuk menutup kekurangan beberapa
personil Puskesmas yang mengikuti kegiatan KBK di Sumenep dengan formasi
terlampir.
Demikian surat ini atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Kabupaten Magetan
dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 2002 1002
RENCANA PENDAPATAN ASLI DAERAH

RETRIBUSI YANKES PUSKESMAS
PER JENIS RETRIBUSI TH 2012
PUSKESMAS BENDO
HARGA JUMLAH NILAI DALAM

NO JENIS RETRIBUSI
PERLEMBAR LEMBER RUPIAH
1 Pelayanan Kesehatan Jenis A 10.000 27.570 275.700.000
2 Pelayanan Kesehatan Jenis B 15.000 10 150.000
3 Pelayanan Kesehatan Jenis C 10.000 64

1280.000
Pelayanan Kesehatan Jenis D 20.000 70

4 1750.000
Pelayanan Kesehatan Jenis E 30.000 0

5 0
Pelayanan Kesehatan Jenis F 40.000 0

6 0
Pelayanan Kesehatan Jenis G 50.000 120

7 6000.000
Pelayanan Kesehatan Jenis H 80.000 0

8 0
Pelayanan Kesehatan Jenis I 100.000 0

9 0
Pelayanan Kesehatan Jenis J 150.000 0

10 0
Pelayanan Kesehatan Jenis K 500.000 10

11 5000.000
Pelayanan Kesehatan Jenis L 650.000 0

12 0
J U M LAH 289.880.000
Magetan, 30 Nopember 2012

dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

Surat Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Magetan, 10 Februari 2016

Untuk meningkatkan kualitas pelayanan pserta BPJS di faskes tingkat

dr. HARI WIDODO

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

dr. HARI WIDODO

Magetan, 19 Desember 2013

Nomor : 440/ /403.102.15/2013 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ii menerangkan bahwa:

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENDO

dr. HARI WIDODO

NO. NAMA PETUGAS NIP JABATAN

1. HARI WIDODO 13680725 200212 1002 DOKTER UMUM

2 BUDI PRAMONO 19801224 200604 1013 PERAWAT

3. LULUT FITRYANA 19870530 200901 2003 PERAWAT

4. YULI HASTUTI 19780719 201101 2007 ANALISIS KESEHATAN

MAGETAN,3 FEBUARI 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : BUDI PRAMONO

dr. HARI WIDODO

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

UPTD PUSKESMAS BENDO

. Bendo, 4 Oktober 2012

Berkaitan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Sekrening

dr. HARI WIDODO

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Kepala UPTD Puskesmas Bendo

dr. HARI WIDODO

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Bendo, 22 Oktober 2012

Dalam rangka meningkatkan kinerja Puskesmas khususnya pelayanan

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Bendo

dr. HARI WIDODO

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

No Telepone No Telepone/HP No Telepone/ Hp

No Nama PUSTU No. Telepone Nama No Telepon /HP

No Nama Desa Nama No Telepone /HP

1 Bulak Sofirul Istiqomah 081359417857

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Magetan, 06 Agustus 2011

Menindaklanjuti surat Forum Kabupaten Sehat Nomor 032 /FKS / IV / 2011

Demikian atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.

Plt. Kepala UPTD Puakesmas Bendo

dr. HARI WIDODO

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Bendo , 2 Nopember 2011

Mendindak lanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Magetan

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Bendo

dr. HARI WIDODO

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Nama : dr. Hari Widodo

Nama : Sri Partiyah

Demikian surat rekomendasi ini, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 29 Mei 2012

dr. Hari Widodo

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Kepada : 1. Nama : SRI ISWAHYUNI ERMAWATI

Untuk : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Kesehatan Ibu,Balita dan Kespro

dr. HARI WIDODO