PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 345 Kelurahan Parit Padang Sungailiat 33215
Telepon. (0717) 92068 Faximile. (0717) 92528

SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor :…./…../…../ 20…

Berdasarkan hasil proses verifikasi Komite Keperawatan dan keputusan pemberian Rincian Kewenangan Klinis
Instalasi Pelayanan………….. DINKES UPTD RSJD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung,maka Direktur DINKES UPTD
RSJD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : ……………
Tempat/ Tanggal lahir : ………..
NIP :………..
Pendidikan :……..( Profesi )
Jabatan : ……….(pelaksana Keperawatan / Kepala Ruang dll )
Tingkatan/ Level : PK …..
Keterangan :
- Melaksanakan tugas di RSJD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung sesuai dengan
Kewenangan Klinis terlampir
- Surat Penugasan Klinis berlaku selama ….. tahun sejak ditetapkan
- Surat Penugasan Klinis ini tidak berlaku apabila habis masa berlakunya dan atau
dicabut/ dibekukan oleh Direktur RSJD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Demikian Surat Penugasan Klinis ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di : Sungailiat
Pada tanggal : Februari 2020

Direktur Utama
Dinas Kesehatan
UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

dr. Andri Nurtito, MARS.

NIP. 19670909 200112 1 001
TEMBUSAN :
Yth. :
1. Direktur Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Ketua Komite Keperawatan