SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tngan di bawah ini:

Nama : dr. Nur Faridah

Tempat Lahir : Tolitoli

Tanggal Lahir : 15 Juli 1992

NIP : 199207152022032012

Alamat : Jl. Mangga II No 27 E, Kota Palu, Sulawesi Tengah - 94111

Alamat Praktek :

1. Puskesmas Lindu, Sigi

Nomor STR : 7221100118189298

Menyatakan bersedia membuat Laporan Data Kesakitan (LBI)

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas perhatianya diucapkan terimakasih.

Palu, 13 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Nur Faridah

 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LINDU

Ds. Tomado, Kec. Lindu, Kabupaten Sigi, Sulawesi Tengah 94363

SURAT IZIN

Nomor : 090/574/PKM-LD/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Lindu dengan ini memberi Izin
kepada :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Nur Faridah

NIP : 19920715 202203 2 012

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan : Ahli Pertama – Dokter UPTD Puskesmas Lindu

Untuk melakukan Praktek di :

1. Apotek Mutiara Jln. Sis Aljufri, Kota Palu

Dan kegiatan Prakrek tersebut tidak mengganggu tugas Pelayanan di Puskesmas Lindu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sigi, 13 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lindu

MARNIATI, S. Kep

NIP. 19840613 201001 2 010