Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada

Yth. Bupati Sigi

Cq. Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu
(BPMPPT)
di –
Kabupaten Sigi

Dengat Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Nur Faridah
Alamat : Jl Mangga II
RT / RW 001/002 Kelurahan/Desa Kamonji
Kecamatan Palu Barat Kota/Kabupaten Palu
Tempat/ Tanggal Lahir : Tolitoli/ 15 Juli 1992
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 7221100118189298
No Rekomendasi OP : 090/573/PKM-LD/V/2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter dengan alamat di
UPTD Puskesmas Lindu Kabupaten Sigi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy Surat Tanda Regitrasi yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
2. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi sesuai tempat praktik
4. Pas foto terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
insntansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
6. Semua berkas dibuat dua rangkap

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sigi, 28 Mei 2022

Pemohon,

dr. Nur Faridah

 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nur Faridah

Tempat / Tgl. Lahir : Tolitoli/15 Juli 1992
Alamat Rumah : Jl Mangga II
RT / RW 001/002 Kelurahan/Desa Kamonji
Kecamatan Palu Barat Kota/Kabupaten Palu
Telepon / HP 082187896404

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat kerja Dokter Umum yang beralamat di :
Nama Fasilitas : Puskesmas Lindu
Alamat : Ds. Tomado, Kec. Lindu, Kabupaten Sigi, Sulawesi Tengah 94363

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sigi, 28 Mei 2022

Pemohon,

dr. Nur Faridah