Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada

Praktik ( SIP ) Yth. Bupati Sigi

Cq. Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu
(BPMPPT)
di-
Kabupaten Sigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Nur Faridah
Alamat : JL. Mangga II No. 27E
Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli, 15 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2017
No. STR : 7221100118189298
No. Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum
dengan penempatan di Puskesmas Lindu Kabupaten Sigi
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
a. Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
b. Surat pernyataan mempunyai praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktik
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik
d. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak tiga (3) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
f. Semua berkas dibuat rangkap dua

Sigi, 30 Mei 2022

Pemohon

dr. NUR FARIDAH