PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI

Alamat : Jln Prof. A. Majid Ibrahim. Telp. (0653) 21313, FAX. (0653) 22282-SIGLI-ACEH

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

N0.445/ / RM / IV /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr.magda Lusiana, Sp.PD
Dokter pada Rumah Sakit Umum Tgk. Chik Ditiro Sigli, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No.CM :
Benar yang namanya tersebut di atas sedang sakit, dan perlu diberikan istirahat kepadanya selama :
3 (tiga) hari terhitung dari tanggal .............. s/d........
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Sigli, 20 April 2017

Dokter yang Memeriksa

dr.magda Lusiana, Sp.PD

Nip. 19770819 200504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jln Prof. A. Majid Ibrahim. Telp. (0653) 21313, FAX. (0653) 22282-SIGLI-ACEH

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

N0.445/ / RM / IV /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr.magda Lusiana, Sp.PD
Dokter pada Rumah Sakit Umum Tgk. Chik Ditiro Sigli, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No.CM :
Benar yang namanya tersebut di atas sedang sakit, dan perlu diberikan istirahat kepadanya selama :
3 (tiga) hari terhitung dari tanggal .............. s/d........
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Sigli, 20 April 2017

Dokter yang Memeriksa

dr.magda Lusiana, Sp.PD

Nip. 19770819 200504 2 002