DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA

Jl. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin

SURAT KETERANGAN PENDELEGASIAN

Nomor : 820/ /PKM-T-J/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hj.surayya

NIP/NRPTT : 19790920 200904 2 001

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III.d

Jabatan : dokter Muda

Sehubungan dengan pelaksanaan Cuti Tahunan yang diambil mulai tanggal 04 desember 2017
sd 16 Desember 2017 . Maka dengan ini memberikan pendelegasian tugas yang berkaitan
dengan kedinasan kepada ;

Nama : dr. Retna putri

NIP/NRPTT : 19920130 201411 2 001

Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda Tk. I / III.b

Jabatan : Dokter Pertama

Demikian surat pendelegasian ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tirta Jaya, Oktober 2017

Yang menerima pendelegasian Yang mendelegasikan

dr. Retna putri dr.Hj.surayya

NIP. 19920130 201411 2 001 NIP. 19790920 200904 2 001

Mengetahui/menyetujui,
Kepala Puskesmas Tirta Jaya
Kecamatan Bajuin`

Yunadi, SKM
NIP. 19670312 198903 1 01
 SURAT PERNYATAAN KB

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

No kartu :

Alamat :

Pada dasaranya saya tidak keberatan mengikuti program keluarga berencana ( KB ) dengan
metode suntik ( KB ) 3 bulan demikian untuk dapat di ketahui

ISTRI BIDAN SUAMI

() (.) ()

SURAT PERNYATAAN KB

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

No kartu :

Alamat :

Pada dasaranya saya tidak keberatan mengikuti program Keluarga Berencana ( KB ) dengan
metode suntik ( KB ) 3 bulan demikian untuk dapat di ketahui.

ISTRI BIDAN SUAMI

() (.) ()