Lampiran :1 (Satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Penanaman
Kesatu Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
-
Di
-

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) :
NIP :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Lulusan :
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat bekerja :
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota IBI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email :
Alamat Rumah (Sesuai KTP) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kesatu
dengan alamat tempat praktik :
Hari :
Jam :

Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir ;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik;
e. Surat keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal
mulai bekerja bagi bidan yang bekerja pada instansi;
f. Pas photo berwarna 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
h. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
i. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
j. Map plastic (Spring File) Berwarna Biru 1 Buah;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Majalengka, Februari 2023

(Nama)
Lampiran :1 (Satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Penanaman
Kesatu Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar)
NIP
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan
Lulusan
Tanggal dan Tahun Kelulusan
Nomor Registrasi (STR)
Masa Berlaku STR
Tanggal Penetapan STR
Tempat bekerja
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik
Nomor Anggota IBI
Nomor Telepon/Handphone
Alamat Email
Alamat Rumah (Sesuai KTP)
: Sulastri Indri Indriyani, A.Md. Keb
: 199803312022032015
: 3211267103980002
: Perempuan
: Sumedang, 31 Maret 1998
: DIII
: Politeknik Kesehatan TNI AU Ciumbuleuit Bandung
: 22 Mei 2019
: 130252119-3154854
: 31 Maret 2024
: 02 Desember 2019
: UPTD Puskesmas Maja
: 29 April 2022
: 321022070092
: 087724220292
: sulastriindri31@gmail.com
: Dusun Kadu RT/RW 005/002 Desa Kadu Kecamatan
Jatigede Kabupaten Sumedang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kesatu
dengan alamat tempat praktik : Jl. Pasukan Sindangkasih No.08, Ds. Maja Selatan, Kec. Maja,
Kab. Majalengka
Hari : Senin s.d Sabtu
Jam : 07.30 WIB s.d 14.30 WIB

Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir ;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik;
e. Surat keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal
mulai bekerja bagi bidan yang bekerja pada instansi;
f. Pas photo berwarna 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
h. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
i. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
j. Asli Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kesatu; OPTIONAL JIKA PUNYA LAMPIRKAN
JIKA TIDAK TIDAK PERLU
k. Map plastic (Spring File) Berwarna Biru 1 Buah;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, 09 Februari 2023

Sulastri Indri Indriyani, A.Md. Keb