SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Handphone :
E-mail :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR sampai :

Dengan ini meyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik sebagai Bidan pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Alamat Praktik :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIP.

Majalengka, Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Nama )