KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUNAIDI, S.Si
NIP : 19730505 199403 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Galang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip Puskesmas Galang

Telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Galang terhitung mulai tanggal
15 Mei 2020 Sampai dengan tanggal 14 Oktober 2020 (sesuai dengan SK penugasan di wahana).

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

Toli-Toli, 14 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Galang

ZUNAIDI, S.Si
NIP : 19730505 199403 1 008

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal : 14 Oktober 2020

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas Galang
Kabupaten Toli-Toli

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 dr. Muhammad Mukram Universitas Tadulako 72111001120223759

2 dr. Ismail Universitas Tadulako 7211100120224996

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan PPSDMK yang dikeluarkan
oleh Pusrengun

Toli-Toli, 14 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Galang

ZUNAIDI, S.Si
NIP : 19730505 199403 1 008