PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERUMNAS
Jl. Cendana Rt.10 Kelurahan Tanjung Aman Kecamatan Lubuklinggau Barat I
Telp. (0733) 3281088 Kode Pos 31615
E-mail : puskesmasperumnas18@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hamila, SKM
NIP : 197306181993012002
Jabatan : Ka. UPDT Puskesmas Perumnas Kota Lubuklinggau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Daftar Nama Terlampir
Jabatan : Dokter internship wahana PKM Perumnas

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan
covid-19 di wahana Puskesmas Perumnas terhitung mulai tanggal 15 Mei 2020 sampai
dengan tanggal 14 Oktober 2020.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, tanggal 15 Mei 2020

Ka. UPDT Puskesmas Perumnas

Hamila, SKM
NIP. 197306181993012002

Tembusan :

1. Ketua KIDI Provinsi

2. Secretariat PIDI Provinsi
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERUMNAS
Jl. Cendana Rt.10 Kelurahan Tanjung Aman Kecamatan Lubuklinggau Barat I
Telp. (0733) 3281088 Kode Pos 31615
E-mail : puskesmasperumnas18@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hamila, SKM
NIP : 197306181993012002
Jabatan : Ka. UPDT Puskesmas Perumnas Kota Lubuklinggau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Daftar Nama Terlampir
Jabatan : Dokter internship wahana PKM Perumnas

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan
covid-19 di wahana Puskesmas Perumnas terhitung mulai tanggal 15 Oktober 2020 sampai
dengan tanggal 14 Februari 2021.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, tanggal 15 Oktober 2020

Ka. UPDT Puskesmas Perumnas

Hamila, SKM
NIP. 197306181993012002

Tembusan :

3. Ketua KIDI Provinsi

4. Secretariat PIDI Provinsi

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERUMNAS
Jl. Cendana Rt.10 Kelurahan Tanjung Aman Kecamatan Lubuklinggau Barat I
Telp. (0733) 3281088 Kode Pos 31615
E-mail : puskesmasperumnas18@yahoo.com

Nomor :
Tanggal : 15 Mei 2020

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas Perumnas
No Nama Asal FK No. STR
1 Andi Herianto FK UISU 1211100121225988
2 Dian Dwi Yani Marbun FK UISU 1221100121225904
3 Fifin R Hidayat FK UISU 1221100121225975
4 Muhammad Alradhi Syaughi FK UISU 1211100121226005
5 Resa Dwi Nurianda FKUISU 1221100121226013

Lubuklinggau, tanggal 15 Mei 2020

Ka. UPDT Puskesmas Perumnas

Hamila, SKM
NIP. 197306181993012002

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor :
Tanggal : 01 Oktober 2020
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERUMNAS
Jl. Cendana Rt.10 Kelurahan Tanjung Aman Kecamatan Lubuklinggau Barat I
Telp. (0733) 3281088 Kode Pos 31615
E-mail : puskesmasperumnas18@yahoo.com

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas Perumnas
No Nama Asal FK No. STR
1 Asih Rahmayanti FK UISU 1221100120225953
2 Dewi Nurwulan Sari Rambe FK UISU 1221100120225982
3 Frischa Trirosalia FK Sriwijaya 1621100120223521
4 Heru Suradinata FK Malahayati 1811100120224759
5 Kiki Ayu Zuliani FK Malahayati 1821100120224969
6 Muhammad Andhika Buana Putra FK UISU 1211100120226006

Lubuklinggau, tanggal 15 Oktober 2020

Ka. UPDT Puskesmas Perumnas

Hamila, SKM
NIP. 197306181993012002