Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Teinny Suryadi, Sp. KFR

NPA IDI : 1103.80734

SIP : 77/B/31.73.05.1005.07.008.R.4/3/-1.779.3/e/2020

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini:

Nama : Frandy Susatia

Umur : 44

Alamat : Greenville Blok BJ no 14, Duri Kepa, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Spesialisasi : Dokter Spesialis Neurologi Fellowship Neuroimaging dan Neurosonologi

Hasil Pemeriksaan : Dapat melakukan praktik

Jakarta, 22 Desember 2022

dr. Teinny Suryadi, Sp. KFR

NPA IDI : 1103.80734
SIP : 77/B/31.73.05.1005.07.008.R.4/3/-1.779.3/e/2020
yang terhormat

Saya telah mengajukan permohonan Surat Kualifikasi Tambahan, tetapi saya melakukan kesalahan
dalam mengisi formulir online. Saya menambahkannya satu per satu, bukan dua sekaligus, jadi saya
tidak bisa mengisi data untuk persekutuan ke-2.

Namun saya telah mengunggah dokumen untuk beasiswa ke-2.

Tolong beri tahu saya apa yang harus saya lakukan.

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan, maka dengan ini :
Nama (Pemohon) : Frandy Susatia

Kompetensi : Dokter Spesialis Neurologi Fellowship Gangguan Gerak

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

 Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.

Jakarta, 22 Desember 2022

dr. Cang Yu Ciang, Sp. Ak

SIP No : 22/B/.15b/31.73.05/-1779.3/e/2019
NPA IDI :