SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL UNTUK DAPAT

MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Fawzia Devi Fitriani
NPA IDI : 202361
SIP : 446/dr.105/SIP.I/DPMPTSP/2021
Jabatan : dokter pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Kota Tangerang
(Surat keputusan…………….No……………………….)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Iqbal Maulana
Umur : 27 tahun
Alamat : jl R Syamsudin SH Gg Moh Tohir No.5, kel/kec Cikole, Kota Sukabumi,
Jawa Barat
Spesialisasi : PPDS Obstetri dan Ginekologi

Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Tangerang
Tanggal : 31 maret 2022

dr. Fawzia Devi Fitriani

(Nama / tanda tangan)
NPA IDI 202361, SIP 446/dr.105/SIP.I/DPMPTSP/2021)