Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Dwi Zahra Putri Joneva
NPA IDI : 156339
SIP : 02.04.0.21.0003070/156339/07.2020
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa dokter dibawah ini :

Nama : drg.Kuncoro Priyatna Basdabella
Umur : 35
Alamat : Jl. Jagakarsa 2 no 17 rt 001 rw 007 kelurahan Jagakarsa Jakarta selatan
Spesialisasi : Prosthodonsia
Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Klinik Rosa Kartika

Tanggal : 22 Maret 2022

(dr. Dwi Zahra Putri Joneva)

NPA IDI 156339, SIP 02.04.0.21.0003070/156339/07.2020