SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rendi Dwi Herza

NIP/NRK : 198701072014031004/183707
Alamat : Jl. Pekayon Jaya RT02/RW01 No.40 Kelurahan
Pekayon Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Kota Bekasi
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
Peminatan program Studi : Spesialis Penyakit Dalam
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia didayagunakan pada SKPD/UKPD
dimanapun sesuai dengan kebutuhan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan yang berlaku, maka
saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 04 Juni 2018

dr. Rendi Dwi Herza

NIP. 198701072014031004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rendi Dwi Herza

NIP/NRK : 198701072014031004/183707
Alamat : Jl. Pekayon Jaya RT02/RW01 No.40 Kelurahan
Pekayon Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Kota Bekasi
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
Peminatan program Studi : Spesialis Penyakit Dalam
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dikenakan hukuman disiplin PNS
baik tingkat ringan/sedang/berat berdasarkan Peraturan Pemerintah No.30 tahun
1980 dan Peraturan Pemerintah No.53 tahun 2010.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 04 Juni 2018

dr. Rendi Dwi Herza

NIP. 198701072014031004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rendi Dwi Herza

NIP/NRK : 198701072014031004/183707
Alamat : Jl. Pekayon Jaya RT02/RW01 No.40 Kelurahan
Pekayon Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Kota Bekasi
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
Peminatan program Studi : Spesialis Penyakit Dalam
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mentaati ketentuan Tugas Belajar dan
siap menerima sanksi apabila melanggar ketentuan Tugas Belajar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 04 Juni 2018

dr. Rendi Dwi Herza

NIP. 198701072014031004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rendi Dwi Herza

NIP/NRK : 198701072014031004/183707
Alamat : Jl. Pekayon Jaya RT02/RW01 No.40 Kelurahan
Pekayon Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Kota Bekasi
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
Peminatan program Studi : Spesialis Penyakit Dalam
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 04 Juni 2018

dr. Rendi Dwi Herza

NIP. 198701072014031004