SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Yang bertandatangan di bawah ini istri calon peserta Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Dokter Spesialis berikut ini:

Nama Lengkap : Ria Febriany Darfis

NIK : 7171024902900003
Alamat Korespondensi : Jl Anggrek No 24 RT 002 RW 005 Kelurahan
Tompotikka Kecamatan Wara Kota Palopo
No Hp : 082187689414

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIZINKAN calon Peserta Beasiswa
Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian
sesuai ketentuan LPDP. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini

Nama : drg. Noris

NIK : 7373011203870002
Program Studi : Ilmu Konservasi Gigi
Alamat : Jl Anggrek No 24 RT 002 RW 005 Kelurahan
Tompotikka Kecamatan Wara Kota Palopo
No Hp : 082291737117
Status Kepegawaian : PNS
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD dr. Palemmai Tandi

Apabila saya melanggar dan tidak mematuhi surat persetujuan ini, saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Palopo, 23 Desember 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

drg. Noris Ria Febriany Darfis