Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Hafizh

NIK : 3320061102940008

Alamat : Ds. Tegalrejo RT 04 RW 03 Tlogomulyo Pedurungan

Semarang

No. Telp/HP : 081914023646

Nomor STR : 3311100118194925

Bersedia untuk tidak praktik di Kabupaten Jepara setelah menempuh Pendidikan Program
Studi Dokter Spesialis Ilmu Radiologi Universitas Diponegoro

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya saya
ucapkan terima kasih.

Jepara, 25 Februari 2021

Saksi 1 Yang bertanda tangan,

dr. Ratno Budi Prasodjo dr. Muhammad Hafizh

Saksi 2

dr. Denny Pramagnoritrit, Sp. Rad

Anda mungkin juga menyukai