Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Krisdayani Martha Sukma
Alamat sesuai KTP : Kel. Ngampel RT 28 RW 04 Ngampel Mojoroto Kediri
Nomor KTP : 3571016402990002
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Adalah Suami/Istri/Orang tua dari :
Nama : dr. Muhammad Hafizh
Alamat : Ds Tegalrejo RT 04 RW 03 Tlogomulyo Pedurungan Semarang
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU Suami/Istri/Anak kami, untuk mengikuti
Pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Radiologi UNDIP sampai akhir
masa studi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 21 Februari 2021


Yang membuat pernyataan,

Krisdayani Martha
Sukma

Anda mungkin juga menyukai