PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Hani Maspupah
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 29 Mei 1985
Alamat : JL.HK. Kademangan Rt 04/ Rw01, Kademangan,
Kecamatan Setu. Tangeran Selatan. Banten
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 11 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fahriza Aris Harianto
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 02 April 2009
Alamat : JLHK. Kademangan Rt 04/ Rw01, Kademangan,
Kecamatan Setu. Tangeran Selatan. Banten
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 11 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fathan Aditya Zaidan
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 21 Agustus 2014
Alamat : JLHK. Kademangan Rt 04/ Rw01, Kademangan,
Kecamatan Setu. Tangeran Selatan. Banten
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 11 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Mirza Anugrah Ramadhan
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang Selatan, 18 Mei 2018
Alamat : JL.HK. Kademangan Rt 04/ Rw01, Kademangan,
Kecamatan Setu. Tangeran Selatan. Banten
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 11 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Emi Fahmi
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 16 April 1974
Alamat : Griya Serpong Blok B-4/03 Rt 001/006, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA dengan
hasil swab test NEGATIF pada tanggal 02 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : M. Uzairon Al Fatih
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang Selatan, 25 April 2012
Alamat : Griya Serpong Blok B-4/03 Rt 001/006, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA dengan
hasil swab test NEGATIF pada tanggal 02 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Lisana Sidqi Aliya
Tempat, Tanggal Lahir : Pekalongan, 02 November 1986 / 34 tahun
Alamat : jl. KH. Ahmad Dahlan VI no. 3A rt 06/rw 05, Kukusan, Beji,
Kota Depok, Jawa Barat
Pekerjaan : Dosen

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : M. Afif Gariza Edyel
Tempat, Tanggal Lahir : Pringsewu, 21 Juli 1985 / 28 tahun
Alamat : jl. KH. Ahmad Dahlan VI no. 3A rt 06/rw 05, Kukusan, Beji,
Kota Depok, Jawa Barat
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Zoya Mumtaza Edyel
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang Selatan, 15 November 2015 / 5 tahun
Alamat : jl. KH. Ahmad Dahlan VI no. 3A rt 06/rw 05, Kukusan, Beji,
Kota Depok, Jawa Barat
Pekerjaan : Belum Sekolah

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Zhafran El Zyan Edyel
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang Selatan, 23 Februari 2018 / 2 tahun
Alamat : jl. KH. Ahmad Dahlan VI no. 3A rt 06/rw 05, Kukusan, Beji,
Kota Depok, Jawa Barat
Pekerjaan : Belum Sekolah

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Khoeratun Ayunina
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 07 Maret 2001 / 19 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-18, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA dengan
hasil swab test NEGATIF pada tanggal 18 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Rohanah
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 06 Oktober 1980 / 40 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-18, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA dengan
hasil swab test NEGATIF pada tanggal 18 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Cicih Sukarsih
Tempat, Tanggal Lahir : Kuningan, 16 Juni 1983 / 37 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-18, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Agus Sulistyo
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 16 Juni 1986 / 34 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-18, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Salwa Bainana
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Oktober 1988 / 32 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-18, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA dengan
hasil swab test NEGATIF pada tanggal 18 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Aina Syifa Inara Sulistyo
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang Selatan, 03 September 2015 / 5 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-18, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Belum Sekolah

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA dengan
hasil swab test NEGATIF pada tanggal 18 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ainiya Ilmi Aisyah Sulistyo
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang Selatan, 26 Oktober 2018 / 2 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-18, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Belum Sekolah

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA dengan
hasil swab test NEGATIF pada tanggal 18 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Mutia ma’rufah
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 14 Mei 2006 / 14 tahun
Alamat : Kp. Keranggan RT 013 / RW 05
Pekerjaan : Pelajar (Pesantren)

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Siti Aisyah Maulani
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 19 September 1991 / 29 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-14, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Nani Nurmala
Tempat, Tanggal Lahir : Sukamaju, 16 Januari 1996 / 24 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-14, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Arifan Asmardi
Tempat, Tanggal Lahir : Libo, 13 Januari 1991 / 29 tahun
Alamat : Batan Indah blok G-14, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Maryam Naadhira Azqila Asmardi
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang Selatan, 20 April 2020 / 9 bulan
Alamat : Batan Indah blok G-14, rt 04 rw 04, kademangan, Setu.
Tangerang Selatan
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEMBUH TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 3 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Lili Rahmasari