SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Riesta Sari Octavia

NPA IDI : 195772
SIP : 503/010/SIP.Dokter.II-DPMPTSP/2021
Jabatan : Dokter pemeriksa kesehatan di IDI cabang Pandeglang

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : drg. Fauzi Saeful Rohman

Umur : 27 tahun
Alamat : Kp. Babakan Cibaliung, RT/RW 001/006 Ds. Cibaliung Kec. Cibaliung Kab.
Pandeglang
Spesialisasi : Dokter Gigi Umum

Hasil pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Pandeglang, 09 Maret 2022

( dr. Riesta Sari Octavia )

NPA IDI : 195772 , SIP 503/010/SIP.Dokter.II-DPMPTSP/2021