PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

PERSATUAN DOKTER GIGI

INDONESIA
INDONESIAN DENTAL ASSOSIATION
Sekretariat : JL.Willem Iskandar/Ruko Madina Square No.10 panyabungan
Kab. Mandailing Natal – prov.Sumatera Utara
E-mail:pengcab.madina@pdgi.or.id

REKOMENDASI
Nomor : 064 / RK / PDGI – MADINA / IV /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) pengurus Cabang
Mandailing Natal dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : drg. NUR HAYATI

TTL : Panyabungan III, Panyabungan 21 September 1995
Nomor STR : 1222100120223500
Masa Berlaku STR : Berlaku sampai dengan 16 – 01 - 2026
KTA : 0215.037598
Alamat Praktek : UPTD PUSKESMAS HUTABARGOT
Kecamatan Hutabargot
Kab.Mandailing Natal
Sebagai tempat praktek : kesatu (1 )

Adalah benar anggota PDGI Cabang Mandailing Natal dan yang bersangkutan selama ini tidak
pernah melakukan Mal Praktek maupun perbuatan tidak terpuji.

Selanjutnya Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk persyaratan memperoleh
Surat Izin praktek (SIP).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panyabungan, 14 April 2023

Pengurus PDGI Cabang Mandailing Natal
SEKRETARIS KETUA

drg. ERLI SURYANI NST drg. ERDI EFFENDI NA

NPA. 0215.009537 NPA. 0215.009536