*KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN NILAI RAPORT

Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala *SMA/MA/SMK

............................................ Kabupate/Kota …………………, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal lahir :
NIS/NISN :
Jurusan/Prodi :
Nama Orang Tua :
Alamat :
*Nilai Ujian/Rapor 5 (lima) semester terakhir yang bersangkutan, sebagai
berikut :

NILAI
SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5 RATA- RATA

Rataan Nilai Pelajaran 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00

Demikian Surat Keterangan Raport ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai

persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB) Politeknik Pembangunan
Pertanian (Polbangtan) Medan T.A 2022/2023 melaui Jalur
Pendaftaran..................., dan apabila terbukti tidak benar bersedia diproses
sesuai perturan perundangan yang berlaku.

.................................,.....................2023
Kepala *SMA/MA/SMK.........................

TTD / STAMPEL

..............................................................
NIP.

*ganti