KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN NILAI *UJIAN/ RAPOR

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala *SMA/MA/SMK

............................................
Kabupate/Kota............................................, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIS :
NISN :
Sekolah :
*Nilai Ujian/Rapor 5 (lima) semester terakhir yang bersangkutan, sebagai
berikut :

No Mata Pelajaran SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5 NILAI

RATA- RATA

1 Bahasa Indonesia 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00

2 Bahasa Inggris 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00

3 Matematika 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00

4 Ilmu Pengetahuan 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00

Alam

Akumulasi Nilai 00,00

Demikian Surat Keterangan *Nilai Ujian/Rapor ini dibuat dengan

sebenarnya, sebagai persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB)
Politeknik Pembangunan Pertanian (Polbangtan) Gowa T.A 2022/2023
melaui Jalur Pendaftaran..................., dan apabila terbukti tidak benar
bersedia diproses sesuai perturan perundangan yang berlaku.

................................., ..... 2022

Kepala *SMA/MA/SMK.........................

TTD / STAMPEL

..............................................................
NIP.

*ganti