INSTRUMEN MONITOR DAN EVALUASI

PENYELENGGARAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP) SMA/SMK

TAHUN PEMBELAJARAN 2020/2021

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Satuan Pendidikan : ………………………………………………………………………..............................................................
2. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………..............................................................
3. Peringkat Akreditasi / Tahun : A / B / C / TT / Tahun ............................................................................................................................
4. Status Sekolah : Negeri / Swasta*
5. Status Sekolah dalam USP : Penyelenggara / Menggabung*
6. Alamat Sekolah : ............................................................................................................................... ................................

II. ADMINISTRASI
N TIDAK SKORE
URAIAN ADA ADA
O 1 2 3 4
A Persiapan Ujian
1 Rapat untuk pelaksanaan USP
2 Notulen rapat
3 SK kepanitiaan USP (Lampirkan)
4 Jadwal USP sesuai edaran Dinas Pendidikan (Lampirkan)
5 Denah ruang USP
6 Nomor peserta USP
7 Edaran Dinas Pendidkan tentang USP Tahun Pelajaran 2020/2021
8 Kisi-kisi soal USP
9 Kartu Soal USP
10 Naskah soal USP dicetak sekolah pelaksana
11 Tata tertib peserta ujian USP
12 Tata tertib pengawas ruang USP
13 Daftar Peserta Ujian (DPU)
B Sarana Pelaksanaan USP
1 Gunthermal/Pengukur suhu tubuh
2 Tempat cuci tangan dgn Air Mengalir dan Sabun
3 Handsanitizer
4 Cadangan masker oleh sekolah
5 Tempat penyimpanan naskah soal USP menurut standar keamanan
6 Jumlah Komputer jika USP berbasis komputer
7 Jumlah Server jika USP berbasis komputer
8 Jaringan Internet jika USP berbasis komputer/Android
9 LAN jika USP berbasis komputer
10 Proktor jika USP berbasis komputer/Android
11 Teknisi jika USP berbasis komputer/Android
12 Genset jika USP berbasis komputer/Android
C Pelaksanaan USP
1 Panitia, pengawas dan peserta USP memakai masker
2 Setiap ruang USP peserta ujian maksimal 18 orang
3 Setiap ruang USP diawasi 2 orang pengawas
Setiap ruang USP ditempel pengumuman yang bertuliskan ‘DILARANG MASUK
4 SELAIN PESERTA UJIAN DAN PENGAWAS, SERTA TIDAK
DIPERKENANKAN MEMBAWA ALAT KOMUNIKASI’.
Skor
Nilai Akhir
Kategori
III. PESERTA
Program Peminatan (SMA) / Program Peserta Ujian Terdaftar
No Keterangan
Keahlian (SMK) L P JLH
1
2
3
4
5
Jumlah

Kesimpulan: ....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
..........................................., …………………… 2021
Kepala Sekolah, Pengawas Monev,

________________________ (....................................)
NIP

________________________ ________________________ (...................................)

NIP NIP