INSTRUMEN EVALUASI DIRI PERANGKAT PEMBELAJARAN

Nama Guru/Kepala Sekolah*) : ........................................................................................

Nama Sekolah : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
Guru Kelas/Mata Pelajaran : Kelas I/II/III/IV/V/VI/VII/VIII/IX/X/XI/XII*)/ ...........
Jenis Kekhususan : A/B/C/D/Autis*)
Satuan Pendidikan : SDLB/SMPLB/SMALB*)
Jabatan : Guru/Kepala Sekolah*)
Jabatan Guru : Guru Pertama/Guru Muda/Guru Madya/Guru Utama*)
Unit Kerja : SLB ...............................................................................

PETUNJUK
1. Isilah identitas Bapak/Ibu di atas dengan lengkap dan benar
2. Di bawah ini Instrumen Instrumen Perangkat Pembelajaran dengan sejumlah
pernyataan/pertanyaan.
3. Pilihlah skor yang sesuai dengan cara memberi tanda centang (V) pada kolom skor 4, 3,
2, 1 sesuai dengan kondisi/keadaan yang sebenarnya.
4. Jawablah dengan sebenarnya. Instrumen ini hanya sebagai bahan masukan sebagai
baseline dalam penyusunan program, pelaksanaan program, dan evaluasi program
pembelajaran yang akan dijadikan titik tolak atau dasar hasil pembinaan.

No Komponen Administrasi Pembelajaran Kondisi Skor Skor

Ada Tidak 4 3 2 1 Diperoleh
1 Program dan Pelaksanaan Asesmen
2 Program Tahunan
3 Program Semester
4 Silabus
5 RPP/RPPKh
6 Kalender Pendidikan
7 Jadwal Pelajaran
8 Agenda Harian/Catatan Pelaksanaan
Pembelajaran Harian/Jurnal
9 Daftar Nilai
10 KKM
11 Daftar Hadir Peserta Didik
12 Buku Pedoman Guru
13 Buku Teks Pelajaran/Buku Siswa
Jumlah Skor Perolehan
 KETERANGAN
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Skor 4 = sangat baik
Skor 3 = baik
Skor 2 = cukup
Skor 1 = kurang
3. Nilai Akhir = Skor Perolehan X 100 =
Skor Maksimal
4. Amat Baik (A) = 90<A< 100
Baik (B) = 80<B< 90
Cukup (C) = 70<C< 80
Kurang (D) = < 70

CATATAN : ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................

Indramayu, Juli 2021

Pengawas Sekolah PLB, Kepala Sekolah, Guru Kelas/Mata Pelajaran

Samad Sumarna, S.Pd., M.Si Dra. Hj. Cicih Arningsih, M.Pd Atin Rohayatin, S.Pd
NIP. 19650505 198803 1 016 NIP. 19631001 200012 2 001 NIP. 19650413 200801 2 001