Form 1

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (APBS) *)

(TK/SD/SMP/SMA/SMK) NEGERI **)

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Logo
Sekolah

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN

Keterangan: *) Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS) atau Rencana Anggaran Pendapatan dan Belan
Sekolah Perubahan (RAPBS-P) atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Perubahan (APBS-P).
**) Contoh: SDN Pedurungan Tengah 01
Form 2

LEMBAR PENGESAHAN *)

Pada Hari ini, ...................... Tanggal ......................................... Bulan ....................................

Tahun Dua Ribu Lima Belas (......../......../..........),
telah disetujui dan disahkan
Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS) **)
Tahun Pelajaran 2015/2016

Ketua Komite Kepala Sekolah

........................................................ ........................................................

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. ................................................

Keterangan: *) untuk TK/SD/SMP/SMA/SMK.

**) Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Perubahan (RAPBS-P).
Form 3

LEMBAR PENGESAHAN *)

Pada Hari ini, ..................... Tanggal ......................................... Bulan ....................................

Tahun Dua Ribu Lima Belas (......../......../..........),
setelah mendapatkan saran dan masukan dari orang tua dan/atau wali murid, telah disetujui dan disahkan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (APBS) **)
Tahun Pelajaran 2015/2016

Ketua Komite Kepala Sekolah

........................................................ ........................................................

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. ................................................

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Kota Semarang

NAMA LENGKAP
NIP. ................................................

Keterangan: *) untuk satuan pendidikan SMP/SMA/SMK.

**) atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Perubahan (APBS-P).
Form 4

LEMBAR PENGESAHAN *)

Pada Hari ini, ...................... Tanggal ......................................... Bulan ....................................

Tahun Dua Ribu Lima Belas (......../......../..........),
setelah mendapatkan saran dan masukan dari orang tua dan/atau wali murid, telah disetujui dan disahkan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (APBS) **)
Tahun Pelajaran 2015/2016

Ketua Komite Kepala Sekolah

........................................................ ........................................................

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. ................................................

Mengetahui:
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan .......................................

NAMA LENGKAP
NIP. ................................................

Keterangan: *) untuk satuan pendidikan TK/SD.

**) atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Perubahan (APBS-P).
Form 5

Logo
Sekolah

(TK/SD/SMP/SMA/SMK) NEGERI

Visi:
........................................................................................................................

Misi:
1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................

Tujuan:
1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
 Form 6

STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA SEKOLAH
..........................

KETUA KOMITE KEPALA TATA USAHA

.......................... ..........................
WAKIL KEPALA SEKOLAH
..........................

URS. KURIKULUM URS. KESISWAAN URS. PEMBIAYAAN URS. SARANA URS. ...............
.......................... .......................... DAN PENGELOLAAN PRASARANA .......................
.......................... ..........................

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

PKG DAPODIK
.......................... ..........................
 Form 7

DATA UMUM SEKOLAH

1 IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : (TK/SD/SMP/SMA/SMK) NEGERI
Alamat Lengkap : Jl. ....................................................................... Semarang
Kel. ...............................................
Kec. ..............................................
Telepon : 024 .............................
Fax. : 024 .............................
E-mail : .............................
Website : .............................
NSS : .............................
NPSN : .............................
2 JUMLAH KELAS : ............................. ruang
Kelas ... : ............................. ruang
Kelas ... : ............................. ruang
Kelas ... : ............................. ruang
... Dstnya : .............................
3 JUMLAH PESERTA DIDIK : ............................. orang
Kelas ... : ............................. orang
Kelas ... : ............................. orang
Kelas ... : ............................. orang
... Dstnya : .............................
4 JUMLAH PESERTA DIDIK MISKIN : ............................. orang
Kelas ... : ............................. orang
Kelas ... : ............................. orang
Kelas ... : ............................. orang
... Dstnya : .............................
5 JUMLAH PENDIDIK : ............................. orang
Gol II : ............................. orang
Gol III : ............................. orang
 Gol IV : ............................. orang
Non-PNS Tenaga Pendidik : ............................. orang
6 JUMLAH TENAGA KEPENDIDIKAN : ............................. orang
Gol I : ............................. orang
Gol II : ............................. orang
Gol III : ............................. orang
Gol IV : ............................. orang
Non-PNS Tenaga Kependidikan : ............................. orang
7 ASET SEKOLAH
Status Tanah : ............................. (Negara/HM/HGB/Adat/Lainnya)
Luas Tanah : ............................. M2
Luas Bangunan : ............................. M2
Listrik : ............................. Watt
Internet : ............................. Mbps
 Form 8

URAIAN KALENDER PENDIDIKAN

(TK/SD/SMP/SMA/SMK) NEGERI **)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
Mulai Selesai
1 Tanggal-Bulan Tahun Tanggal-Bulan Tahun
2 Tanggal-Bulan Tahun Tanggal-Bulan Tahun
3 Tanggal-Bulan Tahun Tanggal-Bulan Tahun
4 Tanggal-Bulan Tahun Tanggal-Bulan Tahun
5 Tanggal-Bulan Tahun Tanggal-Bulan Tahun
6 Tanggal-Bulan Tahun Tanggal-Bulan Tahun
7
...

Keterangan: **) Contoh: SDN Pedurungan Tengah 01

 Form 9
REKAPITULASI APBS *)

PENERIMAAN PENGELUARAN
JUMLAH JUMLA
NO. KODE URAIAN NO. KODE URAIAN
Rp Rp
I 00 Sisa Anggaran Tahun Ajaran I 5.1 Belanja Tidak Langsung
Lalu
II 01 APBN 5.1.1 Belanja Pegawai
01.01 DAU 5.2 Belanja Langsung
01.02 DAK 5.2.1 Belanja Pegawai
01.03 Dekonsentrasi 5.2.1.01 PNS
01.04 Tugas Pembantuan 5.2.1.02 Non-PNS
01.05 BOS 5.2.1.02.02 Non-PNS Tenaga
Kependidikan (PTT)
01.06 Block Grant 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
01.07 APBN Lainnya 5.2.2.48.02 Belanja Jasa Non-PNS
Tenaga Pendidik (GTT)
III 02 APBD Provinsi 5.2.3 Belanja Modal
02.01 BOS Provinsi
02.02 Bantuan Keuangan
02.03 Hibah
02.04 Bantuan Sosial
02.05 APBD Provinsi Lainnya
IV 03 APBD Kota
03.01 Dana Operasional Sekolah
03.02 Pendampingan BOS
03.03 Biaya Bahan Praktek
03.04 APBD Kota Lainnya
V 04 Partisipasi Masyarakat
04.01 Sumbangan Sukarela Tidak
Mengikat
 04.02 Sumbangan Operasional
Sekolah
04.03 Sumbangan Investasi Sekolah
04.04 Sumbangan Dunia
Usaha/Industri
04.05 Sumbangan Lainnya
VI 05 Pendapatan Lain Yang Sah
05.01 Jasa Produksi
05.02 Hasil Sewa
05.03 Kerjasama dgn Pihak Ketiga
05.04 Pendapatan Lainnya
VII 06 Bantuan Pihak Ketiga
06.01 Bantuan Luar Negeri
06.02 Bantuan
Total Total

Keterangan: *) atau RAPBS/RAPBS-P/APBS-P.

Form 10

RINCIAN BELANJA TIDAK LANGSUNG (BTL)

JUMLAH
KODE URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Rp
5.1.1 Belanja Pegawai
5.1.1.01 Gaji dan Tunjangan
01 Gaji Pokok PNS
02 Tunjangan Keluarga
03 Tunjangan Jabatan
04 Tunjangan Fungsional
05 Tunjangan Fungsional Umum
06 Tunjangan Beras
07 Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus
08 Pembulatan Gaji
09 Iuran Asuransi Kesehatan
5.1.1.02 Tambahan Penghasilan PNS
01 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Beban Kerja
01 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Beban Kerja
02 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Tempat Bertugas
03 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Kondisi Kerja
04 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Kelangkaan Profesi
05 Tambahan Penghasilan Berdasarkan Prestasi Kerja
06 Tambahan Penghasilan Guru Non Sertifikasi
07 Tunjangan Profesi Guru
Total
 Form 11

RINCIAN BELANJA LANGSUNG (BL)

SUMBER DANA
SATUAN
KODE JUMLAH APBD PARTISIPASI PENDAPATAN BA
PROGRAM-KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA APBN APBD KOTA
REK. PROV MASY. LAIN YG. SAH PIH
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
01 PROGRAM PELAYANAN
ADMINISTRASI
PERKANTORAN
Operasional UPTD TU
TK/SMA/SMK
5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 Belanja Modal

15 PROGRAM PENDIDIKAN
ANAK USIA DINI
Pembangunan/Rehabilitasi
Gedung TK
5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 Belanja Modal

16 PROGRAM WAJIB BELAJAR

PENDIDIKAN DASAR
SEMBILAN TAHUN
BOS SD/SMP
5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 Belanja Modal

Pendampingan BOS SD/SMP

5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 Belanja Modal

Pembangunan/Rehabilitasi
Sekolah SD/SMP
5.2.3 Belanja Modal
 Dstnya ...

17 PROGRAM PENDIDIKAN
MENENGAH
BOS SMA/SMK
5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 Belanja Modal

Pendampingan BOS
SMA/SMK
5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 Belanja Modal

Pembangunan/Rehabilitasi
Sekolah SD/SMP
5.2.3 Belanja Modal

Dstnya ...
 Form 12

TOTAL PENGELUARAN PER-SUMBER DANA

BELANJA LANGSUNG (BL)
SUMBER DANA
PARTISIPASI PENDAPATAN BANTUAN JUMLAH
JENIS BELANJA APBN APBD PROV APBD KOTA
MASY. LAIN YG. SAH PIHAK III
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Belanja Pegawai
- PNS
- Non-PNS
- Non-PNS Tenaga
Kependidikan (PTT)
Belanja Barang dan
Jasa
- Belanja Jasa Non-
PNS Tenaga
Pendidik (GTT)
Belanja Modal
TOTAL

Ketua Komite Kepala Sekolah Bendahara

........................................................ ........................................................ ........................................................

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. ................................................ NIP. ................................................