Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru Revv

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja SK Ka. Puskesmas tentang Visi, Misi , Tujuan dan Tata
EP 1. Puskesmas. ( R ) 10 nilai Puskesmas. (Format SK mengacu kepada tata
naskah)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhit (R,D,W) Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan
EP 2 10
kegiatan puskesmas.
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor erta berdasarkan Rencana
Strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W) Ada dokumen Renlita Puskesmas yang mengacu
EP 3 10
pada Renstra Dinkes.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor , berdasarkan rencana
Strategis Dinas Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan Hasil Penilaian Kinerja . (R,D,W)
EP 4 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1,
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun
bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi Anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota. (R, D,W)
EP 5 10 Ada Dokumen RPK Tahun N,
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai

dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
EP 6 pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W) 10 Ada dokumen RPK Bulanan Tahun N,
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah

Daerah dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang
EP 7 ditetapkan (D, W) 10 Ada dokumen Rencana Perubahan,
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai penerIma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian ump

Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Kewajiban Pasien dan Ada SK Kepala Puskesmas
Puskesmas ( R ) tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
EP 1. 10 Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien,

jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh
Puskesmas. (D, W)
EP 2 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, Lintas Program maupun Lintas Sektor
serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 3 10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari

masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap umpan balik. (D, O, W)
10
EP 4
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi

Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
uraian jabatan yang ada distruktur organisasi yang memuat
persyaratan jabatan
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada PMK 43
EP 2 10
Koordinator Pelayanan Puskesmas tahun 2019 , sesuai dengan SK Ka Dinkes tentang
struktur organisasi Puskesmas.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas kepada Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
EP 3 10
Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung Jawab Upaya Wewenang : Format SK mengacu kepada Tata naskah
kepada koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas yang mengacu

EP 1 10 kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh
Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana

diminta dalam pokok ( R )
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP,
KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
EP 2 10 Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka
acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium ( R) mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

EP 1 jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk 10
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan
EP 2 jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan 10
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran
(R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana

EP 3 dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan 10
dan jejaring (D)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 , SK
tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan,
Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data,
Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan
Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan
EP 1 10 : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R,D,W) Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa
Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format
SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap

EP 2 penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas secara 11
periodik
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai

EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10
perundang - undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan
EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 10
kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ada SK Penetapan Uraian Tugas;
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas

EP 1 10
tambahan untuk setiap pegawai
Ada SK indikator Kinerja Pegawai

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 10
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 10
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik

EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 10
kepegawaian (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;

Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan
EP 1 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai
yang disusun (D,W)
KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

EP 2 10
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
EP 1 10
dievaluasi (R,D,W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 10
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

EP 3 10
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10
akibat kerja (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan sys
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko

EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 10
W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10
sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

EP 2 10
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

EP 3 10
(D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilak

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan; penanganan
tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya
EP 1 10 perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b
investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
sesuai ketentuan perundangan - undangan;
pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai
peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10
pengolahan akhir (D,O,W)
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan

EP 3 10
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan

EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Ada program penanggulangan bencana internal dan
eksternal : Identifikasi risiko bencana internal &
eksternal ; Hazard vulnerability assesment;
Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal
; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 10
penanggulangan bencana
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi

bencana sesuai dengan potensi bencana yang
mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan
bahaya (Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika
terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap
bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana;
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada 10 alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap
kriteria1.4.1 (D,W) karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi
saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko

Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran ; Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ;
kriteria 1.4.1 (D,O,W) Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

EP 3 10
program pengamanan kebakaran (D.W)
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan

Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas sesuai
UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10 dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan
(R) meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi
pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan
kegiatan tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan

EP 1 10
ASPAK ( R )
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat

EP 2 10
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

EP 3 10
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan

listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko
EP 1 10
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air
dan listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari

EP 2 10
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas

EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

EP 2 10
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10 ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R ) Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian

Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik;
EP 2 10
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan
balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang
EP 3 10
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam
EP 4 10
perencanaan kegiatan masing - masing upaya
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
EP 5 10
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk

Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta
EP 6 10
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara

konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
EP 1 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 10
dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya

EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 10
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana ses
Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan
Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai dengan
EP 1 uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas 10
uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
(R)
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada

Disusun rencana program audit internal tahunan yang
kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan sesuai
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 10
dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
audit
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang 10
diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 10
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 10
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran
(D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

EP 6 10
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah ke
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
EP 1 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 10
Kota,
peraturan perundang -undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang
EP 2 10
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur disampaikan ke Puskesmas
(R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan kepada
EP 3 10
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

EP 4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 10
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
EP 5 yang menjadi wewenang dalam rangka membantu 10
menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

EP 6 verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10
Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10
(D,W)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor #REF!

Total EP #REF!
CAPAIAN #REF!
EN PUSKESMAS ( KMP)
isiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
DOKUMEN SARPRAS WAWANCARA
Ada dokumen identifikasi dan analisis HARBUT,

Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada bukti penyusunan yang melibatkan LP dan LS
Ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS

Ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada bukti proses perubahan rencana.
n Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan

Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai
macam media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosure, leaflet, baliho, dsb. Wawancara kepada pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien
dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas yang menghasilkan RTL perbaikan kegiatan
sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada
pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan
Puskesmas. tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun.
Ada bukti pertemuan-pertemuan dengan Ada sarana, media untuk menampung

masyarakat. umpan balik dan keluhan dari masyarakat
dan pengguna layanan antara lain kotak Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang
saran, media sosial, pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan
pengguna layanan.

Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas, Ada register data2
jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan Wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg
pembinaan, bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas

Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan
dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan
Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan
maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan SIP; dokumen Wawancara tentang evaluasi dan
RTL berdasarkan hasil evaluasi SIP; dokumen tindaklanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan tindaklanjut pelaksanaan SIP. evaluasi SIP
Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan ;
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat
jabatan struktural dan fungsional yang tergambar
dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat
paling rendah sampai dengan yang tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan

analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
usulan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga dan peta kompetensi

Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan
RTL
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan

RTL
Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan

mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian Puskesmas
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan orientasi

Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan
program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi

pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang berisiko

kekerasan; Ada konseling dan tindalk lanjut jika
terjadi kekerasan di tempat kerja
anajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : APAR, WILBIN (wadah penyimpan limbah
Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3), TPS,IPAL. Sistem utilisasi : instalasi
listrik, instalasi air, sistem gas
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ;
diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada
perbaikan dan minimalisir resiko
Melakukan assesment secara komprehensif dan

proaktif untuk mengidentifikasi bangunan,
ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas
lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi
ngendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.

Dalam pengolahan limbah mulai dari
pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta
pengolahan akhir menggunakan wadah
sesuai dengan standar.
Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut

penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
limbah B3
DOKUMEN SARPRAS WAWANCARA/SIMULASI
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa
( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing
sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil
debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
asuk sarana evakuasi
DOKUMEN SARPRAS WAWANCARA/SIMULASI

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan
sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan
tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba
terhadap sistem proteksi dan sarana
penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan
label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan
periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti
evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi

situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN ;
Melatih staf dan karyawan Puskesmas
menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ;
Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas
menangani korban ;
DOKUMEN SARPRAS
Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian alat kesehatan secara

periodik
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat

kesehatan secara periodik
DOKUMEN SARPRAS
Ketersediaan air, listrik dan gas medis di

Puskesmas
DOKUMEN SARPRAS
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

pelaksanaan progmam MFK
DOKUMEN SARPRAS
Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan

cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP,
Masyarakat dan Dinkes
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring;
Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan ,

triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat

terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
target, perubahan waktu, perubahan lokus,
perubahan metode, perubahan anggaran dan
perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk

mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat
kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
DOKUMEN SARPRAS
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin

tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan
dan permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi
tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
alui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
DOKUMEN SARPRAS
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor

berupa temuan rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti
berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana
- Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor
melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik

dan terlaksana dengan baik ); Ada Agenda PTM ,
Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
apat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
DOKUMEN SARPRAS
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian,

tambahkan satu kolom untuk rencana pelaksanaan
kegiatannya sebagai bahan monitoring progress
pencapaian PPS
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak

lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan
lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan

Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh Puskesmas
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
MAKSIMAL
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
10
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
10 GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
0 40 0.00%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 10 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
EP 2 yang dituangkabn
Terdapat dalam RUK
bukti keterlibatan dan RPKdalam
masyarakat Puskesmas dan
kegiatan masyarakat
Ada yg tertuangMasyarakat
bukti keterlibatan dlm RUK &dalam
RPK
sudah disepakati
pemberdayaan bersama masyarakat
masyaralkat mulai dari sesuai dengan
perencanaan, ( tahun berjalan
kegiatan sesuai siklus
pemberdayaan mulai P1,P2
kebijakan danperbaikan
pelaksanaan, prosedur dan
yangevaluasi
telah ditetapkan (D,W)
untuk mengatasi perencananan).
hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) 2. Ada bukti
proses penyususnanContoh
(DAUN/GAUN)
: Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
ContohP3
saat P1,P2 maupun : RUK Dan RPK
dpt berupa rapat :
UKM (tahun berjalan
DAUN/GAUN, kegiatan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi
lapangan:laporan,foto pemberdayaan
kegiatan,RTL,dll.
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

10 kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan
masyarakat,LP dan LS. UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan).
(D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00% Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan
1. Ada jadwaltindak lanjut sesuai
pembinaan masalah pd
yg direncanakan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
EP tujuan,
sebelumny. pencapaian kinerja, pelaksana
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
UKM.
2.Tersedia
1. Tersedia sumber databukti proses
untuk evaluasi
identifikasi dan
antara PJ
analisis UKM, 2. koordinator
Tersedia
permasalahan ( dan
bukti
ceklist pelaksana.
pembinaan.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada monitoring,pembinaan,laporan,dll.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM 3.Tersedia
Ada tindaktindak2. Ada
lanjut dokumen
mengatasi hasilbukti
masalah atau
telah
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dilakukan
identifikasi lanjut jika
dan analisiskegiatan masih
Contoh :
permasasesuai hasil
(D,W) hambatan
Jadwal pelaksanaan
diperlukan,Tersedia
pembinaan bukti telah
PJ.UKM ke dilakukan
koordinator
lahan/hambatan
pembinaan. pelaksanaan kegiatan.
tindak lanjut jika masih diperlukan.
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
Contoh
pembinaan : Kumpulan
PJ UKM identifikasi masalah
koordinaror dan :dan
keContoh:Data/dokumen
hambatan hasil pembinaan PJ UKMContoh
kpd
hasil evaluasi
pelaksana
Kumpulan pembinaan
sesuai
catatan jadwal
hasil ygPJtelah
UKM
pembinaan kPJ
dibuat UKM
koordinator
koordinator
(Catatan maupun pelaksana
dan pelaksanaan
pembinaan, diskusi, kegiatan,
kpd
Buktikoordinator maupun
Tindak lanjut sesuai pelaksanaa
permaslahan(kegiatan.
10 (Tahunan,Bulanan),Bukti
rapat,presensi,ceklist,
Hasil identifikasi Tindak
foto,dll)
dan analisi Lanjut da
dokumentasi
sesuai alat bukti misalnya
permaslahanpelaksanaan
(dokumentasi bibingan
alat bukti
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10 masalah/hambatan kegiatan.
teknis,job
misalnya jikatraining,dukungan
ada bimbingan sumber
teknis,job
EP 3 pelaksana
Penanggung kegiatan
jawab UKM
UKM,Puskesmas
koordinatormengidentifikasi
pelayanan dan 10 daya,logistic,dll)
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
EP 4 dan menganalisis
pelaksana kegiatan
Penanggung permasalahan
jawab UKM dan hambatan
UKM melaksanakan
, koordinator tindakdalam
pelayananlanjut
dan 10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah pelaksanaan
untuk kegiatan
mengatasi UKM
masalah dan (D,W)
hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
1.
1. Ada rencana
Tersedia datakunjungan
IKS semuadan intervensi
kegiatan.
awal
1. Ada drrencana
Tim Pembinan
intervensiKeluarga.
lanjut sesuai
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaankeluarga.
permasalahan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati. Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga
2.Ada
Tersedia buktiadmin dan sumber
pelaksanaan dgn
kunjungan
PJ 2.
uraian bukti
tugas
UKM dan yg pengisian
jelas.
mengkoordinir aplikasi atau
pelaksanaan secara
keluarga
manual. intervensi awal sesuai rencana.
2. Tersedia bukti proses
Dibentuknya Elemen
Tim Pembina Penilaian
Keluarga, tenaga administrasi SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS intervensi lanjut. YANG HARUS
DOKUMEN
Contoh :intervensi
SK Tim Pembina
Contoh :Rencana
ADA
keluarga dgn
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan penyusunan.
kunjungan dan awal, Bukti
EP 1 Tim
dan Pembina
surveior Keluarga
dengan melakukan
uraian tugas penghitungan
yang jelas (R) indeks 10 uraian tugas yg jelas.
intervensi awal (IKS)
keluarga Sehat yangpada
telahtingkat
direncanakan melalui
keluarga, RT, RW, proses kunjungan
Contoh :Ada keluarga
data IKSdan intervensi awal( Data
Keluarga,RT,RW,desa &
EP 2 persiapan dan didokumentasikan (D,W) 10 kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Kecamatan.Data telah diinput :ke
Contoh Ada rekam
dalam
EP 3 Tim Pembina
elektronik Keluarga
(dengan bersama
Aplikasi Penanggung
Keluarga Sehat (R)Jawab UKM, 10 jejak/proses yg membuktikan
Aplikasi Keluarga PJ UKM
sehat atau manual. Contoh :
koordinator Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
EP 4 Tim pembinapelayanan dan pelaksana
Keluarga bersama kegiatan UKM
menyampaikan informasi 10 mengkoordinir
1. pelaksanaaninformasi
Ada bukti rencana
penyampaian intervensimasalah
lanjut
menyusun intervensikepada
masalah kesehatan lanjut Kepala
kepadaPuskesmas,
keluarga sesuai
Penanggung penyusunan
sesuai rencana di EP intervensi
sebelumnya lanjut
EP 5 permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 kesehatan
(DAUN/GAUN) berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana
Penanggung jawab kegiatan
UKM UKM untuk
mengkoordinir bersama-sama
pelaksnaan (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
EP 6 meklakukan analisi
intervensi lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 2. Tersedia hasil analisis bersama
0 60 0.00%
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti
penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
Ada2. Tersedia
rencana bukti proses
intervensi lanjutanalisi dan yg
sbg bahan
Kriteria 2.5.2 pemetaan
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan di maksud.
terintegrasi
akan dengan pelayanan
disampaikan,tersedia bukti UKM
Puskesmas penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
Contoh dikomunikasikan
lanjut,bukti : Hasil analisis awal
dandan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dikoordinasikan
DOKUMEN
intervensi YANG bukti
lanjut,Tersedia HARUS ADAanalisi
proses
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
10 dan pemetaan dimaksud
dikomunikasikan (DAUN/GAUN).
dan dikoordinasikan
EP 2 UKM melakukan
Rencana analisis
intervensi lanjutIKS awal dan pemetaan
dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana 10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 dikoordinasikan
Dilaksanakan dala lokakarya
intervensi lanjutanmini bulanan
sesuai danrencana
dengan lokakaraya Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
intervensi
triwulan lanjut
Puskesmassecara teritegrasi
(D,W) lintas program dan dan
yang disusun
dapat (D,W)lintas
melibatkan sektor terkait (D,W) rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis

Ada bukti koordinasi
intervensi dr PJ UKM sesuai
lanjut yg dibutuhkan dgn UKPP,Pj
Jaringan
rencana dan Pj Jejaring
(misalnya jika dlm pelaksanaan
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya
intervensi lanjutan.
pelatihan(DAUN/GAUN,jika
melalui ceklist monitoring sbg pelayanan-
bahan evaluasi
laporan,foto kegiatan,dll)
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
10 Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj utk
proses evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan UKPP:rapat,diskusi,turun
perbaikan dimaksud. bersama
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
Contoh: Data capaian,ceklist
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan koordinasi dgn Pj Jaringan : kegiatan bahan
supervisi,monitoring,laporan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) rapat,sidkusi,turun
evaluasi dan RTL, Hasilbersama ke lapangan,dll,
evaluasi dan tindak
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi
lanjut perbaikan (dokumen,laporann dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun
evaluasi,dll),Bukti bersmaa
proses evaluasi, ke
Hasil
10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap 10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6 PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang dilakukan pemutakhiran data.
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
ADa rencana
sesuai kerja
rencana pembinaan
kerja Germas,
melibatkan LP dan LS.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
Contoh : Bukti
melakukan pembinaan
evaluasi Germas
dan tindak mengikuti
lanjut.Tersedia
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Contoh
jenis : RUK
kegiatan yg
yg di
DOKUMEN dalamnya
YANG
tertuang dlmterdpt
HARUS rencana
ADA
rencana
Ada
buktiSK
pembinaanpenetapan
proses sasaran
evaluasi
Germas, dan germas.
bukti
Tersedia Contoh
tindak
bukti lanjut.:
proses
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 10 kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan sasaran Germas Contoh :
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
(DAUN/GAUN,kunjungan
EP 2 UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas 10 Ada datapembinaan
rencana capaian,hasil monitoring,surpervisi
Germas.
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan (D,O,W)
Germas yang 10 serta hasil evaluasiDgn
kegiatan,foto,dll. danLPtindak lanjut. Trsedisa
dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dilakukan
mewujudkanpemberdayaan masyarakat,
perubahan perilaku sasaran keluarga dan
Germas (D,W) 10 Ada bukti kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
EP 5 individu dalam
DIlakukan mewujudkan
evaluasi dan tindakgerakan masyarakat hidup
lanjut terhadap 10 masyarakat,keluarga
lapanagn,dll) dan individu.
Jumlah sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat IKS 0 50 0.00%
tingkat
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
pokok pikiran (R,D) 1.Ada
1.ADa
rencana atau
indikator/target
rencana kerja
jadwal
kinerja utkpemantaun
Promkes promosi
sesuai
dan
RPK, ada
penilaian
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
jadwal pelaksanaan kegiatan.
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada 2.Tersedia
bukti
1. Adaproses
rencana
indikator pemantauan
kinerja tindak dan
lanjut
promkes penilaian
sesuai
(tahunan hasil
dan
2.Tersedia
secara periodik bukti
dan pelaksanaan
berkesinambungankegiatan
pemantauan
bulanan) dan penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti tindak
lanjut 2.Tersedia
sesuai hasilbukti
pemantauan.Contoh
penyusunan :Ada
rencana
rencana Contoh
atau : Ada
jadwal rencana kerja
pemantauan Promkes
sesuai RPK,
dan bukti
sesauai
2.Tersediatindaklanjut
RPK, Ada jadwal
prosedur pelaksanaan
pencatatan dan
10 Tersedia bukti proses pemantauan dan
(BUlanan),Tersedia
pelaporan bukti proses catatan
penilaian ( Ceklist pemantauan, pelaksanaan
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 10 (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
pelaksanaan,dll),Tersedia
Contoh : Ada rencana buktitindak
tindaklanjut,
lanjut
EP 3 untuk mencapai
Dilaksanakan kinerja
upaya pelayanan
-upaya UKM
promotif danesensial
preventif 10 sesuai hasil pemantauan.
tersedia buktiContoh
proses: penyusunana
Pencatatan dan rencana
EP 4 Promosi
DIsusun Kesehatan
untuk mencapai sebagaimana
rencanakinerja
tindak pelayanan pokok
UKMpikiran,
lanjut berdasarkan hasil yang
esensial 10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
EP 5 Promosi
pemantauanKesehatan
Dilaksanakan dan seba dan
penilaian
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dengan
sesuai dalam 10 dan Pelaporan.
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%
telah ditetapkan (D,W,O)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana
Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan dan
kesling
penilaian
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan bulanan,tahunan)
2.Tersedia
2.Ada bukti proses
indikator/target pemantauan
kinerja dan
utk kesling
penilaian secara
(Tahunan periodik dan
dan bulanan)
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan
1.Ada rencana tindak pelaksanaan,dll)
lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10 pemantauan dan penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Kesehatan
DilaksanakanLingkungan
upaya-upaya(R,D)
promotif, preventif unt8uk 10 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
bulanan
EP 3 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Dilakukan pemantauan dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut 10 pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
EP 4 Lingkungan
Disusun sebagaimana
secara periodik
rencanadantindak pokok pikiran,
berkesinambungan yang
hasilsudah
terhadap
lanjut berdasarkan capaian 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
tercantum di dan
dalam RPK 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikiator
pemantauan dan
Dilaksanakan upaya yangsesuai
penilaian
pencatatan telah
yang
dan
dengan
dilakukankebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi
pelaporan ke dalam
sersuai derngan 10
2.Tersedia bukti pelaksanaan
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
prosedur
RUK (D,W, dan kerangka acuan kegiatan
O)telah ditetapkan (D,W,O) yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
Jumlah prosedur yang
ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
penilaian2.secara YANG dan
periodik HARUS
Ada indikator/target ADAuntuk
kinerja
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 10 berkesinambungan
kesling(tahunan dan bulanan)
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 2 Kesehatan
Dilaksanakan Keluarga (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 10 1.Ada rencana
pelaporan kerja kesga
( Mengacu sesuai
ketindak
SOP RPK,serta
Pencatatan dan
jadwal 3.Ada bukti
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai
(Bulanan)
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 Pelaporan))
hasil pemantauan.
EP 4 Kesehatan
Disusun Keluarga
secara periodik
rencanadan sebagaoimana
berkesinambungan
tindak pokok pikiran,
terhadap
lanjut berdasarkan yang
hasil capaian 10 dan bukti tindaklanjut.
EP 5 sudah tercantum
indikator
pemantauan dandan di
upaya dalam RPK
yangdan
penilaian telah
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kebijakan
(D,W,O)
kedengan
dalam 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan
prosedur danpencatatan
,RUK kerangka acuan pelaporan sesuai
kegiatan yang telah 10
pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
dityetapkan (D,W,O
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi penilaian
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Tersedia
1,Ada rencana bukti proses
tindak pemantauan
2.Ada
lanjut hasil dan
sesuaiADA
penilaian secara
indikator/target YANG
periodik HARUS
dan
pemantauan dankinerja utk
penilaian Gizi (Tahunan dan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 berkesinambungan
bulanan)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Gizi (R,D)
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 10 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
3.Ada bukti
jadwal pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan
2.Tersedia bukti sesuai
EP 3 untuk mencapai kinerja dan
Dilakukan pemantauan pelayanan UKM
penelitian esensial
serta tindakGizi
lanjut 10 hasil pemantauan.
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 4 sebagaimana
Disusun pokok
secara periodik
rencanadan pikiran, yang
berkesinambungan
tindak sudah
lanjut berdasarkan tercantum
terhadap di
hasil capaian 10 (DAUN/GAUN)
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikator
pemantauandandan
Dilaksanakan upaya yang dan
penilaian
pencatatan telah
yang dilakukan
terintegrasi
pelaporan (D,W,O)
ke dengan
sesuai dalam 10 2.Tersedia
(Mengacu ke SOPbukti pelaksanaan
Pencatatan dan kegiatan
Pelaporan)
kerangka acuan
RUK (D,W,O) kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
kebijakan
Puskesmas(
1. Ada rencanabulanan,tigabulanan,tahunan)
tindak lanjut sesuai hasil
2.Tersedia
pemantauan dan bukti proses pemantauan dan
penilaian
penilaian secara periodik dan 2.Ada
berkesinambungan
indikator/target YANG utkHARUS
( Ceklist
kinerja ADA dan
pemantauan,
P2P (Tahunan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 1.Ada
catatanbukti
bulanan) pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan,dll)
EP 2 Pencegahan
Dilaksanakandan Pengendalian
upaya-upaya Penyakit
promotif dan(R,D)
preventif 10 1.Ada
dan rencana
bukti kerja P2P( DAUN/GAUN,dll)
tindaklanjut. sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja dan
pelatyanan UKM jadwal pelaksanaan kegiatan 3.Ada bukti
(Bulanan)
EP 3 Dilakukan pemantauan penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pencegahan dan
secara periodik Pengendalian Penyakit sebagaimana 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 4 Disusun rencanadan berkesinambungan
tindak terhadap
berdasarkan hasil capaian
pemantauan 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 pokok
dan pikiran,
indikator dan
penilaian yangterintegrasi
upaya
yang sudah
yang tercantum
telah di dalam
dilakukan
ke dalam RPK
(D,W,O)
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 10 Pelaporan)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
Jumlah proisedur yangtelah
kegiatan yang telahditetapkan
ditetapkan(D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00% 1.Ada penetapan jenis-jenis
pelaksanaan,foto,dll) pelayanan UKM
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
sesuai kebijakan
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses
2. Ada pemilihan
Indikator danKinerja
/ target
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan penetapannya.
(Tahunan dan bulanan).
Contoh : SKCatatan
Penetapan jenis
: Dokumen
pelayanan,Tersedia
berisikan bukti
capaian penilaianproses penyusunan
kinerjaADA
Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS pemilihanDOKUMEN
dan YANG HARUS
penetapannya(DAUN?
EP 1 : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
Indikator. b.SK Indikator UKM
EP 2 sesuai dengan indikator
Tercapaianya hasil analisis (R)pelayanan UKM
kinerja 10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
2.Tersedia
2.Tersedia buktipemantauan
bukti proses proses dan
pelaksanaan
penilaian kegiatan.
secara (DAUN/GAUN,catatan
periodik dan
1.Ada bukti pencatatan
pelaksanaan,foto,dll)) dan pelaporan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 3.Ada bukti
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 4 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian serta tintak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 Pengembangan
secara periodik
Dilakukan sebagaiman
pencatatan pokok
dan berkesinambunganpikiran
dan pelaporan sesuai (D,W,O)
terhadap capaian
dengan 10 Pelaporan)
Jumlah indikator yang
prosedur dan upatya yang(D,W,O)
ditetapkan telah dilakukan (D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
2.Tersedia hasil analisis
1.Ada catatan,informasi mandiriKapus
hasil supervisi oleh
masing-masing
dan Pj UKM yg koordinator
perlu dan pelaksana
ditindaklanjuti
1.Ada
kegiatan.KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
koordinator
1.Ada jadwaldan danpelaksana
pemantauan UKMyg
direncanakan oleh Pj.UKM
2.
2. Tersedia
Contoh bukti
Tersedia : Format
bukti penyampaian
telahsurvei sudahhasil
ditindaklanjuti.
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10 supervisi.
Tersedia
dilakukan KAK dan
pengisian Jadwal
(D),Pd Suvervisi
format survei
2.Tersedia
tersedia bagianbukti proses
yg diisi penyampaian
sendiri oleh UKM
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 10 (DAUN/GAUN) 2. Tersedia KAK kegiatan
pelaksana,
1.Ada
yg akan rencana
di dantidak
bagian
pantau. yg akan
lanjut dikonfirmasi
sesuai hasil
EP 3 Puskjesmas
pelayanan UKM
Koordinator (R,D) Puskesmas
pelayanan diinformasikan
dan pelaksana kegiatankepada
UKM 10 oleh KepalaContoh
pembahasan PuskesmasContoh
dan pemantauandan : Kepala
Pj.UKM Puskesmas
(O)
: Bukti hasil tindak lanjut
EP 4 koordinator
Puskesmas pelayanan
melaksnakan dan pelaksana
analisis kegiatan
mandiri UKM
terhadap 10 dan
1. AdaPj UKM
KAK secara
dan periodik
Jadwal survei
bila berupa kegiatan maka berupa rekam menyampaikan
Kapus dan PJ
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM hasil
(D,W)
proses UKM supervisi
kegiatan telahsbg
( yg(D/W), umpan
dibila balik
sosialisasikan
3. Tersedia
berupa kpd paraatau
sebelumnya)
bukti
pengadaan
EP 5 Kepalapelaksnaan
Puskesmas melakukan
Puskesmas kegiatan UKMsesuai
dan supervisi
Penanggung Puskesmas
dengan
Jawab UKMsebelum 10 pelaksana 2. Tersedia
usulan maka pemantauan
pelaksanaan bukti pelaksanaan
surat/usulan sesuaipengadaanjadwal tindak
barang
EP 6 supervisi
kerangka
Puskesmas dilakukan
acuan (D,W)
kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil jadwal
supervisi yang
kepada 10 lanjut
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sesuai perbaikan.
dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah disusun (D,W)
Koordinator
menindaklanjuti pelayanan dan pelaksnaan
hasil supervisi dengan kegiatan
tindakan (D,W) 1. Ada penyesuaian rencana 2.Tersedia(jikabukti Kapus
diperlukan)
0 60 0.00%
perbaikan sesuai dengan permasalahan dan PJ UKM telah melaukan supervisi
Contohsesuai
:
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian yang ditemukan
Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerjaBukti
pelayanan
KAK dan
hasil UKM lanjut berupa rekam
Jadwal.
tindak Catatan :
(D,W) Bukti hasil(D/W),pemahaman
kegiatan tindak lanjut.Bila berupa Pj.UKMkegiatan
dan
1.Ada
maka data/catatan
berupa rekam hasil pemantauan
kegiatan (D/W),Tindak
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pelaksana
2. Tersedia ttg bgmn
bukti
secaraadalah
pelaksanaan periodik
kegiatan dan
proses kapan dilakukannya
perbaaikan
yg telah dikumpulkan
lanjut disini
Pemantauan
(diskusi,rapat,dll) hal-hal
Pelaksanaan yg bisa
kegiatan, dilakukan
sebelumnya.
oleh Pj.UKM (GAUN/DAUN)
dan pelaksana UKM
Pemantauan Contoh :Tersedia
didasarkan buktisegera
pd kesesuain proses utk
dgn
mengatasi
pelaksanaan maslah dlm
supervisi pelaksana
sesuai
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal jadwal dan KAK
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 2.Tersedia
Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan pelayanan kesesuaian pelaksnaan kegiatan
UKM oleh Kepala Puskesmas, (DAUN/GAUN),
tersedia, Pj UKM Rekam
dan kegiatan
Pelaksana
Bilapemantauan
diperlukansupervisi,
terhadap kerangka acuanElemen
danPenilaian
jadwal kegiatan pelayanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS bukti apakah
pembahasan
sumberdayaDOKUMEN
setiap
memperhatikan
hasil
YANG
jadwal pd HARUS
ygpetugas/pelaksana
besar dan harus ADAdalam
dibahas
UKM
saat menyusun dgn
sudah
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan perubahan
minilokarya rencana,baik
dan tribulan. bulanan,maupun
EP 1 UKM (D,W) 10 pimpinan
di supervisi. atau
kegiatan,prinsip memerlukan
5 W1H. minlok utk
Kepala Puskesmas
pelaksana kegiatan dan
UKM Penanggung Jawabmini
dalam lokakarya UKMbulanan
bersama LP
dan perubahan
1.Ada jadwal terhadap
barusama
atauRPK,misalnya
penyesuaian PAK.Maka
rencana
EP 2 Penanggung jawabpenyesuaian
dan LS melakukan UKM Puskesmas, koordinator
rencana kegiatan pelayanan dibahas
perlihatkan bersama
bukti dgn
rencana/jadwal upayayg lain,
berubah
lokakarya
dan mini
pelaksana triwulan
melakukan (D,W)
tindak lanjut perbaikan 10 kegiatan ygpdakan
dilakukan Ep4 dikoordinasikan
dan Ep 5.
EP 3 berdasarkan
Penanggung hasil perbaikan
jawab dan dengan
UKM Puskjesmas tetap
menginformasikan (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
berdasarkan
mempertimbanganhasil pemantauan
kebutuhan (D,W)
dan harapan masyarakat 10 terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
EP 4 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
atau sasaran (D,W)
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 10 bentuk 2. perubahan
Tersedia bukti (W).koordinasi dgn
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
1.Tersedia
Ada umpan data
Kebijakan/Pedoman
balik capain
dinkes pelayanan
drlanjut
Kemenkes,
terhadap UKM
laporansesuai
yg
1.Ada
periode rencana tindak
yg dibutuhkan atau sesuai
mengacu hasil
pd
Kebijakan/Pedoman
dikirim.
Tersedia data dr Dinkes
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS umpankebijakanbalik
DOKUMEN drcapaian
Dinkes
Puskesmas YANG pelayanan
HARUS
(bulanan,tiga UKM
ADA
Prop,Kebijakan/Pedoman
1.Ada
(perioderencana
sesuai tindak lanjut
kebijakan Dinkes
sesuai hasil
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 bulanan,tahunan).
Kota,Kebijakan Puskesmas.
pembahasan capaian kinerja UKM
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
EP 2 2. Ada analisis
Bukti capaian
kegiatan tdkdgn
arus jawaban
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh
Ada koordinator
bukti2.Tersedia
membandingkanpelaporan dan pelaksana
bukti tindak
kinerja yg
indikator/target kegiatan.
proses
dikirm ke
kinerja
surat bisa
penyusunan bisa pertemuan
rencana tindak di Dinkes
lanjut atau
EP 3 melakukan
Penanggungmengumpulan
jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 10 Dinkes (periode
masing-masing
kunjungan ke laporan)
UKM sesuai
(Tahunan
Puskesmas. Bukti kebijakan
dan bulanan)
pembahasan
2.Tersedia
(DAUN/GAUN).
masing-masing bukti proses
daerah), bukti penyusunan
pengiriman
EP 4 pelayanan
Disusun UKMkegiatan
serta pelaksana
rencana sesuai
tindak dengan
lanjut periodisasi
melakukan pembahasan
berdasarkan hasil 10 bersma dgn
rencana pelaksana
tindak lanjut dan Pj.UKM
(DAUN/GAUN) yg capaian
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) pelaporan kinerja Tindak
(bisa terpisah,bisa lanjut
bersama
EP 5 terhadap
pembahasancapaian kinerja bersama
capaian kinerja lintas
pelayanan program
UKM (D,W)
(D,W) kinerjanya
hasilsemua
feedbackdiperhatikan.Misalnya,
dr Dinkes,dibuktikan krn tdk
dgn
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta 10 dgn
tercapai. kegiatan puskesmas)
Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
kegaiatan rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
EP 6 Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas Kesehatan 10 diberikan utk rencana perbaikan.
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota
Dilakukan tindak(D)
terhadap
lanjutlaporan
terhadap upaya
umpanperbaikan capaian
balik dari 10 permaslahan kinerja.
Jumlah kinerja pelayananKabupaten/Kota
Dinas Kesehatan UKM Puskesmas (D)secara periodik 0 70 0.00%
(D)
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 melakukan
pembahasan
Hasil pembahasan
penilaian
penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM sedikit
Dinas(D,W) 10 pembasan
1.Ada kinerja
laporan penilaian kinerja
dua kali setahun (D,W) Ada umpan balik drpembahasan
Dinas atas laporan yg
EP 4 Kesehatan
Ada Kabupaten/Kota
bukti umpan (D) dari Dinas Kesehatan
balik (feedback) 10 Puskesmas (siklus pelaporan) kinerja
2. Tersedia
dikirim
bukti
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 5 Daerah /Kota terhadap laporan
Hasil umpan balik (feedback) darihasil penilaian
Dinas kinerja
Kesehatan 10 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
pelayanan UKM (D) ditindaklanjuti (D) 2.
Jumlah Daerah Kabupaten/Kota 0 50 0.00% Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Tersedia bukti proses penyusunan rencana
bukti
tindak tindak
lanjut lanjut,
(DAUN/GAUN)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
n analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan
n analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan
DOKUMEN TELUSUR SARPRAS WAWANCARA

BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik 10
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
medis dan pemberian asuhan medis sesuai melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Pasien gawat
Pasien Elemen
diprioritaskan
darurat atasPenilaian
yang dasar
perlu kegawatdaruratan
dirujuk ke FKRTL, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu 10 Ada
Ada pemisahan
SK dan SOP kegawatdaruratan pasien
pasien gawat darurat berdasarkan
yang triase;
perlu dirujuk ke Ada SK dan
FKRTL,
EP 2 pedoman dan prosedur
sesuai kemampuan yang ditetapkan.
Puskesmas (W,O,S)
dan dipastikan 10 SOP tentang
diperiksa dankegawatan daruratanterlebih dahulu sesuai kemampuan
dilakukan stabilisasi
Jumlah dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 0 20 0.00% Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D) 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
10
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG
FAKTA DAN ANALISIS pengisian rekam medis, pengolahan HARUS
data dan ADA
pengkodean, klaim
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a 10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
EP 2 sampai dengan
Rekam Medis i termasuk
diisi riwayat dan
secara lengkap alergi obat,
dengan informasi kesehatan,
Bukti kelengkapan pemusnahan
pengisian rekamrekam
medismedis, koreksi
termasuk pengisian
waktu, nama dan
dilakukan
tulisan sesuai
yang dengan
terbaca sertakebijakan dan prosedur
harus dibubuhi nama, rekamtangan
tanda medis. PPA,
(2) Pedoman Pelayanan
bukti koreksi Rekam
pengisian Medis.
rekam (3) SOP
medis Pelayanan
sesuai dengan
yang ditetapkan.
waktu dan tanda (D, O, W)Dokter, Dokter Gigi dan
tangan rekam
SK danmedis
SOP seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN kesehatan
YANG HARUS ADA dan keselamatan
EP 1 kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
EP 2 rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
pemeriksaan
Reagensia yang disediakan,
esensial dan tersedia
dan bahan lain nilai kritis
sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
pemeriksaan
dengan laboratorium.
jenis pelayanan yang(R)ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10 pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil
pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
rujukan
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Dokumen yang dibutuhkan DOKUMEN
adalahYANG HARUS
Tersedia ADA
Formularium Puskesmas,
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10
EP 2 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W) mempertimbangkan kebutuhan
Rekonsiliasi Obat merupakan pasien,
proses keamanan, daninstruksi
membandingkan efisiensi.pengobatan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
EP 3 klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
EP 4 prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan dalam rekam medis
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKS FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
Program Gizi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai

EP 1 10
analisis capaiannya (R,D,W)'
SK tentang Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung

EP 2 10
(R)
Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan terintegrasi di Kabupaten/Kota
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Penurunan Stunting Kecamatan X
kebijakan, pedoman/panduan, proisedur dan kerangka Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stunting
EP 3 acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W) 10 Pelaksanaan surveilans gizi) Ada
Kerangka Acuan Kegiatan
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen
Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan)
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10
penurunan stunting (D,W)
SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program

Stunting
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang

EP 5 10
telah ditetapkan ((R,D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir

Ditetapkannya indiukator dan target kinerja pelayanan Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Pencapaian Kinerja Puskesmas Tahun 2021
dianalisisnya (R,D)
EP 1 10
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB (R) Lihat

EP 2 10
Standar 1.1 dan 2.1)
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn maternal dan 10
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban Sebelum Hamil , Masa Hamil, Persalinan Dan Masa Sesudah
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan Melahirkan , Penyelenggaraan Pelayanan Kontasepsi Serta
EP 4 dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi 10 Pelayanan Kesehatan Seksual
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
sesuai dengan kebijakan, pedoman, /panduan, prosedur SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3 PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil , Masa Hamil, Persalinan Dan Masa Sesudah
Melahirkan , Penyelenggaraan Pelayanan Kontasepsi Serta
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, Pelayanan Kesehatan Seksual
EP 5 pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang 10 SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan) , SK Tim
telah ditetapkan (R,D,O,W) Ruang Bersalin di Puskesmas, SK Pelayanan Persalinan
Normal
KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
RPK Pelayanan UKM KIA
Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan

EP 6 diulaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang 10
disusun bersama lintas program dan lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap RPK Pelayanan UKM KIA
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk
EP 7 10
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)
SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan
SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang Pelaporan
EP 8 10
telah ditetapkan ((R,D)
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
EP 1 10
disertai capaian dan analisisnya (R,D) Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
SK Penyelenggaan program imunisasi

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
SOP Penyimpanan Vaksin

EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 KAK Pelaksanaan Bias Campak
Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program
EP 3 10
program imunisasi (D,O,W) Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa
Pandemi Covid-19
SK Pengelolaan vaksin
SOP DIstribusi Vaksin, SOP Penyimpanan Vaksin,
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai SOP Pemakaian Vaksin, SOP Pelaksanaan Imunisasi, SOP
EP 4 10
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) Pemantauan KIPI, dll
Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program
EP 5 10
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Ada Program imunisasi
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

EP 6 10
upaya perbaikan program imunisasi (D,W)
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan

Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai prosedur yang Ada SOP
EP 7 10 Pencatatan dan Pelaporan
telah ditetapkan (R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
indikator program lainnya)
DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
EP 1 10
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
(R) Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
EP 2 10 Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang
perawat, analisis laboratorium dan petugas pencatatan bertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd :
pelaporan terlatih (R) dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
EP 3 10 pelaporan
Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai Ada SOP Permintaan OAT, SOP Penerimaan OAT, SOP
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan Pengelolaan OAT, SOP Pendistribusian OAT, SOP
prosedur (R,D,O,W) Pemusnahan OAT
EP 4 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak obat di Indonesia
lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan Ada SOP Pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W) Program Penanggulangan Tuberculosis
EP 5 10
Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan Ada Rencana Program Penanggulangan TB

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersma lintas program dan lintas sektor (D,W)
EP 6 10
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
telah ditetapkan ((R,D) Penaggulangan Tuberculosis
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu
SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai,
capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak kebutuhan dan harapan masyarakat 3. Ada capaian
EP 1 10 dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian
Menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)
dan analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
(Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan
Masalah)
Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular Menular
EP 2 termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait 10
P2PTM (R)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak

Menular 2. Ada bukti koordinasi,
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula
EP 3 yang telah disusun bersama Lintas Program dan Lintas 10 (LP dan LS) 3. Ada Panduan Wawancara
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (D,O,W)
Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM Ada Buku Pedoman Manajemen
EP 4 di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku 10 Penyakit Tidak menular
(R,D,OW)
Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , pemantauan Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan panduan 10 kebiasaan baru Ada Buku pedoman manajemen
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga Penyakit Tidak Menular
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan UKBM
melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara
melalui SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya sesuai
EP 6 pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular 10 PPK f.
(D,W) Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan
faktor risiko PTM g.
Dan Lain-lain .
Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang
EP 7 10
telah ditetapkan ((D)
Total Skor #REF!

Total EP #REF!
CAPAIAN #REF!
yarakat

Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk
melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai

masalah stunting di Wilayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah.
KAK tentang Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Pencegahan
dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada
RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar
hadir, undangan, notulensi, foto)
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
pemantauan Ada Grafik
PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program
Gizi Hasil Monev
dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
tindak lanjut
Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
Pelaporan Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT
IBU, PWS)
kesehatan bayi baru lahir

Secara periodik sesuai ketentuan lakukan evaluasi untuk
melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah ,
analisis dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen analis masalah, Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
Hasil data evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
Asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal neonatal PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas (Cek ketersediaan
Susun Perencanaan kebutuhan alat, Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya)
obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi
Pertemuan penyusunan rencana kegiatan KIA (dapat
dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
pertemuan ---> Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
dalam rangka penurunan AKI/AKB)
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas

( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
secara kualitas)
Bukti Pencatatan dan Pelaporan

Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis
untuk perumusan masalah ( Identifikasi masalah, Prioritas
masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak
lanjut (Indikator kinerja, Target, Cakupana, Hasil kajian)
lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan
kinerja program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik

Format Pencatatan
suhu
Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
dan Bulanan)
Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM

imunisasi Puskesmas
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP
imunisasi Puskesmas
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan

Ada Form pencatatan
dan pelaporan imunisasi .
Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait

permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
pemusnahan OAT dan nob OAT
Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan

Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
Ada Panduan
Wawancara
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program

Penaggulangan Tuberculosis
Ada register Pasien TB

Ada panduan wawancara
Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular)
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian

Penyakit Tidak Menular
Ada register kunjungan di Posbindu
Ada Register Pemeriksaan IVA
Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB)
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien,
EP 1 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
danProgram Manajemen Resiko
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan
dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan

SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan 10
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
pasien, dan PPI. (R)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

EP 2 Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. 10
(D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan
EP 3 mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian 10
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan
EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 10
data baik melalui aplikasi dan manual
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
EP 2 pengukuran indikator sebagaimana diminta pada 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji
banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 10
diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi
EP 2 dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
(D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
laporan PMP. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 10
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dan potensi resiko
EP 2 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi
EP 1 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 Dilakukan pelaporan hasilterkait
program manajemen 10
pelaksanaan
Ada tata laksana
bukti Puskesmas telahrisiko kesehatan
melakukan dan risiko,
dan menindak Pemantauan
EP 3 dan rencana
keselamatan tindak lanjut yang telah 10 Ada bukti FMEA
lanjuti failurekerja,
diidentifikasi. mode sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
(D, W)effect analysis (analisis efek modus
EP 4 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
EP 2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan 10
dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN
dengan PENILAIAN
nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pelabelan
Dilakukandan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan 10
EP 2 dan obat dengan
obat-obatan nama atau rupa mirip
psikotropika/narkotik sesuai
dan obat dengan
- obatan 10
Jumlah kebijakan dan prosedur
lain yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

EP 2 untuk memastikan
Dilakukan proseduroperasi/
time-out sebelum telah dilakukan
tindakandengan
medis, 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 3 benar. memastikan
untuk (D, O, W semua pertanyaan sudah terjawab 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
Jumlah atau meluruskan kerancuan. (D, W) 0 30 0.00% dilakukan sesuai kebijakan
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 dengan kebijakan
Dilakukan evaluasidandanprosedur serta dilakukan
tindak lanjut untuk upaya 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 untuk mengurangi
mengurangi risiko tersebut
risiko terhadap situasi(O,W,S)
dan lokasi yang 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
Jumlah diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W). 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Pelaporan Keselamatan
Mekanisne Pasien,
Pelaporan IKP, SOPPelaporan
Formulir
(D,W) IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang
ELEMEN standar prilaku yang mendukung budaya
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP
EP 1 Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaandan
yang
EP 2 pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan 10 Budaya Keselamatan,
Kerangka Perilaku
Acuan Kegiatan yang
tentang tidak
Pendidikan
tidak sesuai
Jumlah pasien 0 20 0.00% boleh; Bukti Penyusunan
dan Pelatihan Standar
atau Workshop MutuPerilaku,
dan
SOP Tentang Pasien;
Keselamatan Pelaporan JikaPelaksanaan
Bukti mengalami Diklat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlakuan yang tidak
atau Workshop Mutusesuai; Form Pelaporan
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
Puskesmas menyusun rencana
pemantauan, evaluasidan melaksanakan
dan tindak lanjut SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 program PPI
terhadap secara komprehensif
pelaksanaan program PPIdalam
dengan 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di
EP 2 penyelenggaraan pelayanan
menggunakan indikator yangdiditetapkan.
puskesmas.(D,
(R,W)
D, O) 10 Puskesmas;
Evaluasi dariBukti Pelaksanaan
skedul Program
(jadwal) kegiatan; PPI di
Laporan
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas;
Hasil Dokumen
Audit PPI Bukti Monev
dibuat setiap dan RTL
bulan oleh Tim
Program PPI
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
ELEMENdan
Dilakukan
Disusun PENILAIAN
identifikasi dan kajian
dilaksanakan risiko
strategi untukinfeksi terkait SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 dengan penyelenggaraan
meminimalkan pelayanan
risiko infeksi di Puskesmas.
terkait dengan 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 2 (O,W)
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10 POA
Jumlah dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok 0 20 0.00%
pikiran. (D,W)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 10 dan laundry; SOP Kesehatan
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
ditetapkan . (D,O,W)
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f

sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak
EP 2 ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Jumlah diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan 0 20 0.00% regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
peraturan perundang-undangan. (D,W) dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W) Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat
Dilakukan evaluasipelayanan.
dan tindak(D,O)
lanjut terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
Jumlah 0 30 0.00% Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan
ELEMEN PENILAIAN aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Puskesmasevaluasi
Dilakukan serta upaya
dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil
EP 1 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama
melalui transmisi
pemantauan airborne
terhadap dengan pemakaian
pelaksanaan penataaanAPD,
ruang
EP 2 10 saat
Buktipenerimaan
evaluasi danpasien
tindakdi lanjut
Puskesmas; Alur
terhadap hasil
penataanpenggunaan
periksa, ruang periksa,
APD,penempatan
penempatan pasien, maupun
pasien, transfer
Jumlah 0 20 0.00% Penatalaksanaan
pemantauan Pasien
terhadap Infeksius; Bukti
pelaksanaan penataaan
transferuntuk
pasien pasien, sesuai dengan
mencegah regulasi
transmisi yang
infeksi disusun.
(D.O.W) Monitoring danpenggunaan
ruang periksa, Tindak Lanjut daripenempatan
APD, Pemantauan
(D,O,W)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan
pasien, Transmisi
transfer pasien Infeksi
untuk mencegah
transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Jika terjadi
ELEMEN
Dilakukan outbreak infeksi,
PENILAIAN
identifikasi dilakukan
kemungkinan terjadinya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 penanggulangan sesuai
outbreak infeksi baik dengan
yang kebijakan,
terjadi panduan,
di Puskesmas atau di 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
protokol kesehatan, dan prosedur
wilayah kerja Puskesmas. (D,W) yang disusun serta di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 10 Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Jumlah 0 20 0.00% Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
SKOR dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
yang disusun (D.W)
infeksi.
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 0 960
3 0 370
4 #REF! #REF!
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
#REF!
0.00%
#REF!

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru Revv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru Revv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien,

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ada pedoman tata naskah Puskesmas yang mengacu

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas

Ada SK indikator Kinerja Pegawai

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan

Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko