BAB I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Puskesmas :
Kab./Kota :

STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan
KRITERIA 1.1.1.
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu
EP 1. 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja kepada tata naskah
Puskesmas. ( R )

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan yang diminta dalam Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi
EP 2 10
pokok pikiran pada paragraf terakhit dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
(R,D,W)

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas

EP 3 program dan lintas sektor erta berdasarkan Rencana Strategis 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota )R,D, W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor , berdasarkan rencana Strategis
EP 4 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Dinas Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan
Hasil Penilaian Kinerja . (R,D,W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

EP 5 bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota. (R, D,W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan

EP 6 Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)

Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah

EP 7 Daerah dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
ditetapkan (D, W)

Jumlah 0 70 0%

STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu

Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
KRITERIA 1.1.2
akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas tentang
EP 1. Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh 10
Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah)
Puskesmas ( R )

Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis- jenis Pelayanan dan
kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis- brosue, leaflet, baliho, dsb.
EP 2 jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh Puskesmas. 10 Wawanara kepada petugas entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
(D, W) Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan
jenis-jenis pelayanan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan,
EP 3
Lintas Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
yang disusun. (D, W)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak
pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
10
perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas

Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan pengguna
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat. Wawancara
EP 4 serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. 10
kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan
(D, O, W)
pengguna layanan

Jumlah 0 40 0%

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan uraian Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43
EP 1 jabatan yang ada distruktur organisasi 10 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan
persyaratan jabatan

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada PMK 43
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah
EP 2 10
Koordinator Pelayanan Puskesmas tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
kriteria

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang dan Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab
upaya, dari Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada Tata
EP 3 10
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila naskah
meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan
(R)

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana
EP 1 10 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang
diminta dalam pokok ( R )
ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
 Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka acuan Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
EP 2 untuk KMP, penyelenggaraan UKMserta penyelenggaraan UKP, 10 Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu
Kefarmasian dan Laboratorium ( R) kepada Pedoman Tata naskah

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register data2
EP 1 Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi 10
jaringan dan Jejaring Puskesmas
koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan jadwal yang jelas
EP 2 10 pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta
Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
dalam pokok pikiran (R,D,W

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal
EP 3
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
10 RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
EP 1
perundangan- undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,
D,W)
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 , SK
tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data,
Pelaporan dan dan Distribus Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan
Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan
10 peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ;
Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem

Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL, berdasarkan
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem informasi
EP 2 10 hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
Puskesmas secara periodik (D,W
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang evaluasi

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.1 Ketersediaan SDM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
undangan (R)
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang tergambar dalam
EP 2 berdasarkan analisa jabatan 10
satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
dan analisa beban kerja (R,D,W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik jenis,

Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
EP 3 jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil 10
ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
analisis beban kerja (D,W)

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil Penilaian
EP 1 10
tambahan untuk setiap pegawai Kinerja pegawai dan RTL

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagimana

EP 2 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
diminta dalam pokok pikiran.

Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun sekali dan

EP 3 tindak lanjut terhadap hasil 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang

bekerja di Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
EP 1 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap

Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
EP 2 kelengkapan dan pemutakhiran 10
kepegawaian Puskesmas
data kepegawaian (D,W)
Jumlah 0 20 0%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai
EP 1 10
disusun (D,W) KAK ;

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W) 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi
EP 1 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
(R,D,W)

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai

EP 2 untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (D,W)

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi

EP 3 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
pegawai sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut jika terjadi
EP 4 terpapar penyakit infeksi kekerasan 10
kekerasan di tempat kerja
atas cedera akibat kerja (D,W)
Jumlah 0 40 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana,
Kriteria 1.4.1
pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

EP 1 tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
identifikasi risiko ( R )

Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang
EP 2
meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
10 B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
MFK

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

EP 3 pelaksanaan program MFK meliputi 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
huruf a sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,

Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi bangunan,
EP 2 prasarana dan peralatan (D,O, 10
ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
W)

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W) 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
EP 4 10
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W) penyebaran infeksi

Jumlah 0 40 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan
Kriteria 1.4.3
pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/ lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai peraturan perundang - undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan
EP 1 10
angka satu sampai tujuh huruf b peraturan perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3
yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan

Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan 10
menggunakan wadah sesuai dengan standar.
akhir (D,O
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -
EP 3 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
undangan (D,O)

Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
EP 4 10
paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) limbah B3

Jumlah 0 40 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana internal &
EP 1 eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan 10 eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana ;
akibatnya terhadap pelayanan (D) Penyusunan Disaster Plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana

Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka
EP 2
satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W)
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi bencana yang
mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment
( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi; menentukan peran
10
Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak
lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan
pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua
sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap
EP 3
program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ;
Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan serta
10
komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil
simulasi; hasil debriefing didokumentasikan

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
EP 4 10
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D) tahunan.

Jumlah 0 40 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.5 Program Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Program Pengamanan Kebakaran : Identifikasi risiko kebakaran; Inspeksi pengujian, pemeliharaan

Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
EP 1 10 sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran; Alur evakuasi; Edukasi dan simulasi (proteksi dan
angka satu sampai angka empat huruf d kriteria 1.4.1 (D,O,W)
evakuasi); Larangan merokok

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap
EP 2 deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 10 sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di
pemadam api (D,O,W) lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal
sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,

Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN ;
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
EP 3 10 Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf
pengamanan kebakaran (D.W)
dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna
EP 4
layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( R )
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas sesuai
UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi
10 kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan ;
Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan

Jumlah 0 40 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 1 Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ( R ) 10 Dokumen ASPAK Puskesmas

Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara

EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
periodik (D,O,W)

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
secara periodik (D.O.W)

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersediaan utilitas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dilakukan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem
EP 1
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 (R)
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medic; Identifikasi &
10 ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain; Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air; Pemeriksaan
kualitas air; Pemeliharaan system utilitas (Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan)

Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Keselamatan bagi petugas ( R )

Dilaksanakan program pendidikan Manajemen

EP 2 10 Diklat terkait MFK
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

EP 3 pelaksanaan program Manajemen 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.5 Puskesmas Melaksanakan Manajemen Keuangan

Kriteria 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ Keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkan petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan Ada SK petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
EP 1 10
kejelasan tugas, tanggung jawab dan kewenangan kewenangan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam 1. Ada kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
EP 2 10
pelaksanaan pelayanan Puskesmas 2. Puskesmas BLUD menerapkan SAP (Standar Akuntansi Profesi)

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis

EP 1 pelayanan yang disediakan 10 Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
dan kebijakan Pemerintah Pusat dan Daerah ( R

Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
EP 2 secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan pada lintas program
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
10
tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan
Dinkes

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,

EP 3 pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan

kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing - Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan perencanaan
EP 4 10
masing upaya kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja disediakan

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
EP 5 10 target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan perubahan
pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan dan pihak terkait
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan

Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
EP 6 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat kinerja
baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil
10
pelayanan 81 - 90% , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan
≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )

Jumlah 0 60 0%

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten

EP 1 dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10 Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)

Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam

Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan dan
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam 10
kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
lokarya mini (D,
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
EP 3 bulanan, triwulan dalam bentuk 10
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0%

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja,
Kriteria 1.6.3
risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai dengan
EP 1 tugas, wewenang dan tanggung 10 uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
jawab yang jelas ( R ) Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
EP 2 kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan 10
sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
rencana

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepada
EP 3 Kepala Puskesmas Tim Mutu, 10 Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL
pihak yang diaudit dan unit terkait (D)

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah dibuat oleh unit
EP 4 hasil audit internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung 10 terkait secara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan
Jawab maupun pelaksana monitoring terhadap tindak lanjut terhadap temuan hasil audit

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada Agenda PTM ,
EP 5 10
tinjauan manajemen dilakukan dilakukan dengan agenda Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
sebagaimana pokok pikiran (D.W)

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti

EP 6 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0%

STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam Upaya Perbaikan Kinerja Termasuk Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Puskesmas

Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Kab/Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur
EP 1 organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
perundang - undangan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan

EP 2 pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
program kerja yang jelas dan terukur (R,D)

Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan

pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TMPDK
EP 3 sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara priodik dengan 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil pembinaan

Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada Kepala

Bukti laporan pembinaan kepada Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dan feedback kepada
EP 4 Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dan memberikan feedback 10
Puskesmas (surat atau notulen)
kepada Puskesmas

Ada bukti TPCB melalukan pendampingan penyusunan RUK Hasil lokmin, jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan lampirankan
EP 5 10
Puskesmas dan RPK notulen

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi

EP 6 dan memberikan umpan 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
balik evaluasi kinerja Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 7 Dinas Kesehatan Daerah 10 Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh Puskesmas
Kabupaten /Kota (D,W)
Jumlah 0 70 0%

Total Skor 0
Total EP 860
CAPAIAN 0%
 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Puskesmas
Kabupaten/Kota

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
STANDAR 2.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
KRITERIA 2.1.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan incividu yang merupakan
EP 1
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK,MMD
10
Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan Linstas Sektor sebagai Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat
EP 2 10
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
UKM (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
bersama LP dan LS dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
EP 3 10 bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
PIS PK sebagaibahan untuk pembahasan dalam menyusun
data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/ DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D, W)

1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
EP 4 hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya
10
terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan
yang dikeluarkan masing-masing daerah.

Jumlah 0 40 0%

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
STANDAR 2.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh
Kriteria 2.1.2
masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang
sesuai siklus perencananan).
dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
EP 1 10 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W)
masyarakat, Bukti pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan,
EP 2
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W)
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan
10
kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.

1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
dlm RPK .
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
EP 3 10 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll) Contoh : Ada kegiatan
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W)
kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll)

1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg
EP 4 10
pemberdayaan masyarakat (D) akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/ dokumen), Ada bukti
proses (DAUN/ GAUN,dll)

Jumlah 0 40 0%

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
STANDAR 2.1
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota

Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

1. Tersedia RPK UKM

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan UKM
2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus
EP 1 yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) 10
perencanaan PMK 44/2016.
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.

Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 1. Tersedia RPK bulanan UKM
EP2 yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap 10 2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
kegiatan (R) (DAUN/ GAUN,dll).

Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
EP3 10
dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun penyusunan, mengacu pada RPK.

Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll).

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan
EP4 10 Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi terhadap rencana
UKM berdasarkan hasil pemantauan (D, W)
pelaksanaan (DAUN/GAUN).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan perubahannya.
EP5 berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu 10 Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) perubahan.

Jumlah 0 50 0%

STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM

Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan pengembangan)

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
EP 1 berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masayarakat, 10
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor (D, W)
masyarakat,LP dan LS.

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
EP 2 sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui 10 Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W) leaflet,medsos,dll)

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
EP 3 10
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group.

Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM SOP,KAK maupun umpan balik audien
EP 4 10
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat diskusi/ notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul.

Jumlah 0 40 0%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Elemen Penilaian
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal kegiatan
EP 1
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W)
Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang dikenal
EP 2
oleh mayarakat atau sasaran (D,W)
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
EP 3
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)
Jumlah
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
EP 1
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W)
Jumlah
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
EP 1 koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
EP 2
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
(D W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
EP 3 kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana
EP 4 kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)
Jumlah
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Elemen Penilaian
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan
EP 1
surveior dengan uraian tugas yang jelas (R)
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
EP 2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan didokumentasikan (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/ kelurahan dan
EP 3
Pukesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat (R)
Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
EP 4
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
EP 5
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permaslahan kesehatan
pada tingkat keluarga (D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan intervensi
EP 6
lanjut (D,W)
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
10 Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll),
Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
10 2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup
metode pelaksanaan, mengacu pd aturan, kebijakan program (masing-masing). Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan atau intervensi lapanagan: laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan
10
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan
0 30 0%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi.
10 2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh : Tersedia
SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan
evaluasi.
10 2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya. Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi (keluhan, masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi
dan bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan koordinasi.
0 20 0%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
10 Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan,
diskusi,
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist monitoring,
pembinaan,laporan,dll.
10 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisis masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
10 maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi alat bukti
misalnya bibingan teknis,job training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak
10 lanjut jika masih diperlukan. Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator
dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
0 40 0%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk, tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas yg jelas.
10
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
10
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
10
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
10 2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/ GAUN),Hasil analisi kunjungan keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan
10
rencana intervensi lanjut
(DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
10
sesuai rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
Jumlah
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
EP 1 sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D,W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
EP 2 dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya triwulan Puskesmas
(D,W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
EP 3
disusun (D,W)
Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
EP 4
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap PIS
EP 5 PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang telah
EP 6
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutntya
dilakukan pemutakhiran
Jumlah
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SKOR
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
EP 1
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
EP 2
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
EP 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
EP 4 ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan
EP 5
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
Jumlah
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian SKOR
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
EP 1
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D)
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
EP 3 periodic dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W)
DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5
yang telah ditetapkan (D,W,O)
Jumlah
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemen Penilaian SKOR
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial Kesehatan
EP 1
Lingkungan (R,D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)
0 60 0%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi
lanjut.
10 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok
dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
10
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
(DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
10 Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dengan UKPP, PJ Jaringan dan PJ Jejaring dalam pelaksanaan
intervensi lanjutan.
10
Contoh: Bukti koordinasi dengan PJ UKPP: rapat, diskusi,turun bersama kelapangan,dll, (DAUN/
GAUN), Bukti koordinasi dengan PJ Jaringan: rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/
GAUN)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
10 Contoh: Data capaian,ceklist supervisi, monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan RTL
Laporan hasil intervensi lanjut telah dilakukan pemutakhiran data.
10
Contoh: Laporan hasil intervensi lanjut; Bukti pemutakhiran data PIS-PK
0 60 0%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK
10
penetapan sasaran Germas
Ada rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan rencana. Contoh : RUK yg di
10 dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS. Contoh : Bukti
10 pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN, kunjungan lapangan, penyuluhan,dll-Laporan Germas, pembentukan UKBM)
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga dan individu.
10
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti
proses evaluasi dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian ,hasil monitoring, surpervisi serta
10
hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan, dll)
0 50 0%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tiga bulanan,
tahunan)
10 2. Ada indikator / target kinerja untuk promosi kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh : Ada data
capaian kinerja promkes sesuai (bulanan, tiga bulanan dan tahunan). Ada indikator kinerja promkes
(tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
10
pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
10 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai
RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia RTL dan bukti TL
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
10 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana rencana tindak lanjut
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
10 2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh : pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP pencatatan dan pelaporan
0 50 0%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
10 bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan 2.Tersedia bukti
10
pelaksanaan kegiatan (GAUN/ DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikiator dan 10
pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (
EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)

Jumlah 0 50 0%

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1 10
Keluarga (R,D) 2. Ada indikator/target kinerja untuk pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaoimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti
EP 2 10
RPK sesuai dengan kebijakan , prosedur dan kerangka acuan proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan (mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)

Jumlah 0 50 0%

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan, tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) 10
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan

Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai 10
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
dengan kebijakan, proisedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,O,W)

Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunana rencana usulan kegiatan (RUK) untuk UKM esensial Gizi

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)

Jumlah 0 50 0%

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan, tahunan)
EP 1 10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R D) 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti
EP 2 Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di 10
proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10
pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan proisedur 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke
EP 5 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) SOP Pencatatan dan Pelaporan)

Jumlah 0 50 0%

STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm RUK) 2.Tersedia bukti
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai proses pemilihan dan penetapannya.
EP 1 10
dengan hasil analisis (R) Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK

Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan
EP 2
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
EP 3 kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman pokok
pikiran (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara
EP 4 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5
yang ditetapkan (D,W,O)
Jumlah
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
EP 1 supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskjesmas (R,D)
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
EP 2
dan pelaksana kegiatan
UKM (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
EP 3 melaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisidan jadwal yang disusun (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas
EP 5 menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksnaan kegiatan (D, W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
EP 6 menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D,W)
Jumlah
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan terhadap
EP 1
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,W)
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
EP 2 Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan (D,W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
EP 3 pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
EP 4
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan
EP 5
pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terakit (D,W)
Jumlah
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Elemen Penilaian
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
mengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
EP 2
sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan (D,
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
10 2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
10 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist
10
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
10
2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
0 50 0%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
10 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM 2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/ GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing koordinator dan pelaksana
kegiatan.
10 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing- masing koordinator dan pelaksana kegiatan. Contoh :
Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya) 2.Tersedia
bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal. Contoh :Tersedia bukti
10
proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan Pj.UKM
10 2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi. Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara
periodik menyampaikan hasil supervisi sbg umpan balik kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan
pelaksana UKM
10 2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka
berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
0 60 0%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
10 Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg
bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan pd
kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal
1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya.
10 (GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), Tindak
10
lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi
maslah dlm pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus dibahas
dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi, rapat,dll)
10 Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun perubahan terhadap RPK, misalnya
PAK.Maka perlihatkan bukti rencana/ jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
terjadi perubahan kegiatan,
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan dikoordinasikan
10
2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
0 50 0%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
10
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop, Kebijakan/Pedoman Dinkes
Kota,Kebijakan
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan puskesmas,bulanan,
10
tigabulanan,tahunan) oleh koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan
EP 3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian 10 Puskesmas (bulanan,tiga bulanan, tahunan).
kinerja bersama lintas program (D W) 2. Ada analisis capaian dgn membandingkan indikator/target kinerja masing-masing UKM

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM; 2. Tersedia bukti proses
EP 4 10
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W) penyusunan rencana

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan UKM Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan masing- masing
EP 5 10
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) daerah, bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dengan semua laporan)

Ada umpan balik Dinkes terhadap laporan yang dikirim.

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
EP 6 /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik (D)
Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat, bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas.
Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJ UKM yang capaian kinerjanya diperhatikan.
10
Misalnya, karena tidak tercapai.
Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk upaya perbaikan capaian kinerja UKM
Puskesmas.

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas 2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
EP 7 10
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes, dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
lainnya yg dilaksanakan sebagai perbaikan dr permaslahan kinerja

Jumlah 0 70 0%

STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
EP 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan 10 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W) sesuai jadwal (DAUN/GAUN)

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
EP 2 10 2. Tersedia bukti proses penyusunan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
EP 3 10
Kabupaten/Kota (D) 2. Tersedia bukti pengiriman laporan kinerja

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

EP 4 /Kota terhadap laporan hasil 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
EP 5 10
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) bukti tindak lanjut,

Jumlah 0 50 0%

Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0%
 BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PEORAN

Puskesmas
Kab/ Kota

STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan ke

KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien se

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan

EP 1 prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan 10
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed 10
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)

Jumlah 0 20

STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna

Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petu
KRITERIA 3.2.1.
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan p

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang

kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
EP 1 10
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
EP 2 atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian 10
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
EP 3 10
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

EP 4 tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat 10
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

Jumlah 0 40
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan

KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

EP 1 triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 10
ditetapkan. (W,O,S)

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
EP 2 10
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Jumlah 0 20

STANDAR 3.4 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan

KRITERIA 3.4.1 Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

EP 1 10
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

EP 2 fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan 10
dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Jumlah 0 20

STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan

KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan giz pada

EP 1 pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. 10
(D)

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

EP 2 10
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
EP 3 pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien. (D)

.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan

EP 4 10
dan memantau terapi gizi. (D,W)

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam

EP 5 10
rekam medisnya. (D)

Jumlah 0 50

STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
EP 1 10
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
(D)

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

EP 2 10
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Jumlah 0 20

STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentua

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
EP 1 10
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W
 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
EP 2 sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 10
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

EP 3 10
yang lengkap (SBAR) kepada petugas.

Jumlah 0 30

STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
EP 1 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
EP 2 10
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D O W)

Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form

EP 3 10
monitoring. (D)

Jumlah 0 30

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i

EP 1 termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 10
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah 0 20

STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

EP 1 untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis 10
pemeriksaan laboratorium. (R)

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
EP 2 10
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

EP 3 dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan. (D, O, W)

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
EP 4 10
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil

EP 5 10
pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Jumlah 0 50

STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

EP 2 pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh

EP 3 tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

EP 4 10
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)

Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

EP 5 10
penggunaan obat. (D,O,W)

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
EP 6 10
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat,

EP 7 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)

Jumlah 0 70

Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN
AAN UPAYA KESEHATAN PEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

angan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan

an efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga

FAKTA DAN ANALISIS

0%

encana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan
a yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

FAKTA DAN ANALISIS

0%
kin sebagai bentuk pelaksanaan triase

FAKTA DAN ANALISIS

0%

kin sebagai bentuk pelaksanaan triase

FAKTA DAN ANALISIS

0%

ng-undangan

n dengan asuhan klinis tersedia secara reguler

FAKTA DAN ANALISIS

 0%

ndu oleh prosedur yang baku

FAKTA DAN ANALISIS

0%

lah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan

FAKTA DAN ANALISIS

 0%

FAKTA DAN ANALISIS

0%

n perundang-undangan

FAKTA DAN ANALISIS

 0%

uran perundang-undangan

FAKTA DAN ANALISIS

0%

ran perudang-undangan
n

FAKTA DAN ANALISIS

0%

0%
GAN DAN PENUNJANG (UKPP)

utuhan mutu pelayanan

mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran

Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/ III/2008

s kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan
edur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana
Asuhan

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 ,
Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)

Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Format Form Pemberian Edukasi

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang kegawatan
daruratan

Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang- kadang memerlukan tindakan tindakan
yang membutuhkan lokal anestesi.
Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku,

Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan
secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan
pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition
Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa

Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )

 Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasa

Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua terapi gizi (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi)

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan
dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang
tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap
di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat
inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).

Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/ keluarga memahami
tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)

peraturan perundang-undangan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau
kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan

Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi
secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format
Surat Rujukan)

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang,
dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam
Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan
Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan
Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam
medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam
medis.
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi
pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas,
waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,
proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan
keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen
dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan
Laboratorium (3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan
adalah Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
rujukan

Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).

Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan APD
dan TL (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)

Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan (Format
Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)

Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan laboratorium
(Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
 DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minima mengatur
pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan
narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi. Dokumen
yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.

Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat
kadaluarsa,

Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah
didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan
komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis

Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.

Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (

Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya

Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan l intas program, l intas sektor dan pemberdayaan masyarakat

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

1. Adanya SK tentang Ka. Pusk tentang indikator dan Target Program Gizi 2.
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis Secara periodik sesuai ketentuan, lakukan evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang
EP 1 10
capaiannya (R,D,W)' akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, target, capaian, masalah, analisis, RTL

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung (R) 10 tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi yang
tercantum dalam RUK dan RPK.

Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan dan 2. Ada SK Tim : Tim penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stunting
EP 3 10
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 4. Ada Kerangka Acuan Kegiatan
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang telah 5. Ada SOP : misalnya SOP surveilans Gizi
ditetapkan (R,D,O,W) 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan (Notulen, Lokmin LP dan LS, Laporan MMD

Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap
EP 4
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,W)
1.Bukti Pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin
Bulanan dan Tribulan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir, undangan, notulensi, foto)
10
2. Bukti Tindak Lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS-KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut

1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting 2. Bukti

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
EP 5 10 Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
ditetapkan ((R,D)
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)

Jumlah 0 50 0%

STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)

Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan
KRITERIA 4.2.1.
bayi baru lahir

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkannya indiukator dan target kinerja pelayanan kesehatan
EP 1
ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan dianalisisnya (R,D)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun
2021
10 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai
tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(dokumen Analis masalah (Indikator, target, evaluasi capaian, RTL kinerja yankes ibu, bayi dan belita)

1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan Perumusan
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB
EP 2 10 masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah, alternatif pemecahan
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
masalah, RUK dan RPK

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
EP 3
alat kegawatdaruratn maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , l
ihat kondisinya
10
2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan
persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan
partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya
EP 4 10 kesehatan seksual
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan,
3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
pedoman, /panduan prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar 3.3

1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan,
kesehatan seksual
EP 5 pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah 10
2. SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan)
ditetapkan (R,D,O,W)
3. SK TIm Ruang Bersalin di Puskesmas
4. SK

Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan
EP 6 diulaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (D, W)
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama dengan Program lain
dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam rangka penurunan AKI/AKB)
10
2. RPK Pelayanan UKM KIA
3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

1. RPK Pelayanan UKM KIA
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk
EP 7 10 2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas,
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru
Pelayanan ANC secara kualitas)
lahir di Puskesmas (D,W)

1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
EP 8 10 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
ditetapkan ((R,D)
3. Bukti
Jumlah 0 80 0%

STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
EP 1 10
capaian dan analisisnya (R,D) 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan

1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAK Pelaksanaan Bias Campak
5. DLL.

1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi),
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program
EP 3 10 Bab III Pasal 12(2)
imunisasi (D,O,W)
3. Juknis Pelayanan

1. SK Pengelolaan vaksin
2. SOP Distributor Vaksin
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin
EP 4 10 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan Suhu

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
EP 5 prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program
lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
10 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas

1. Ada BRPK Program imunisasi

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
EP 6 10 2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
perbaikan program imunisasi (D,W)
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
EP 7 10 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
ditetapkan (R,D)
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi

Jumlah 0 70 0%

STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan
KRITERIA 4.4.1.
pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
EP 1
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan
satu SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
10 analisisnya
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja

1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis (R) 10 2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas

Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd pelaksanaan
EP 3 perawat, analisis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan 10 program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
terlatih (R) 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

1. Ada SOP Permintaan OAT

2. Ada SOP Penerimaan OAT
3. Ada SOP Pengelolaan OAT
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
EP 4 kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur 10 5. Ada SOP Pemusnahan OAT
(R,D,O,W) 6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan dan Pengobatan
selalu terjaga

Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai
EP 5
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
10
3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)

Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan dan 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB

EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersma lintas 10 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan
program dan lintas sektor (D,W) Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
EP 7 10
ditetapkan ((R,D) 3. Ada Sistem Informasi Tuberkulosis (dan form TB07 ,TB 08, TB11, TB 14 terkait SIT) Ada
register pasien TB(dan form TB 01,TB 02,TB 03, TB 04, TB 05, TB06, TB09,TB 10,TB 15, TB 16)

Jumlah 0 70 0%

STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 1
yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya) 2. Ada bukti target
nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah
10 kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator
Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan
Masalah)

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2. Ada
EP 2 termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM 10
panduan wawancara
(R)

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula dikoordinasikan dan

1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama
bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
EP 3 Lintas Program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
3. Ada Panduan Wawancara
(D,O,W

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan 2. Ada
EP 4 10
Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW) Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu

mulai dari diagnosis, pengobatan , pemantauan dan evaluasi dan 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan
EP 5 10
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten baru
(R,D,O, 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
W)

1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya : a.

Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi
dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA d.
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM d. e.
EP 6 10
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,W) Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
EP 7 10 3. Ada register kunjungan di Posbindu
ditetapkan ((D)
4. Ada Register Pemeriksaan IVA 5. 5.Ada
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)

Jumlah 0 70 0%

Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0%

Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisys untuk perumusan
masalah ( Identifikasimasalah, Prioritas masalah,
Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan masalah,
RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut
(Indikator kinerja, Target, Cakupana, Hasil kajian)
lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan
Pelaksanaan kinerja program , Tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut
 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESM

Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu 10

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut 10

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen u

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pela 10

EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu 10

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

EP 3 10
Puskesmas

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampil 10

Jumlah 0 40 0%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pen

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu 10

EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator 10

EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding 10

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan 10

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

EP 2 10
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)

Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10
laporan PMP. (D,W)

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan

KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi 10

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum

EP 2 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam 10
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan

KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkunga

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian

yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan
EP 1 10
menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D,
W)

Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
EP 2 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D, W)

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas

Kesehatan daerah Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan kepada
EP 3 10
pemangku kepentingan tentang hasil program manajemen risiko,
dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi (D, W)

EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti 10

Jumlah 0 40 0%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, Tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
EP 1 10
pemberian diet, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W)

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus

EP 2 10
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca

EP 1 ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi 10
perintah. (D,W)

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima persn, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dilakukan
EP 2 10
sesuai prosedur, dam dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D, O, W, S)

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal- hal

EP 3 kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, 10
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan obat
EP 1 yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip 10
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( D,O,W)

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

EP 2 obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu 10
diwaspadai (high alert ) (D,W)

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan d

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara

EP 1 konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan 10
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (O, W)
 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
EP 2 memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, 10
W

EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk 10

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan

EP 1 kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10
risiko tersebut (O, W, S)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko 10

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan

KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan inside

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan

prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
EP 1 10
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien

EP 2 (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai 10
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan

KRITERIA 5.4.2 Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan b

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya

EP 1 keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang 10
Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak sesuai

Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau

EP 2 10
workshop mutu dan keselamatan pasien

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel
KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif un

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program 10

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang 10
ditetapkan. (D, W)

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel

KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi u

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait denga 10

EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan ris 10

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel

KRITERIA 5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan progr

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip

EP 1 kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai 10
dengan huruf I sesuai prosedur yang ditetapkan (D, O, W)

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan

huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
EP 2 10
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W)

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel

KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga

EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga 10
pasien (D, W)
 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di
EP 2 10
tempat pelayanan. (D,O)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 3 10
kebersihan tangan. (D, W)

Jumlah 0 30 0%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel

KRITERIA 5.5.5 Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggara

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan mela 10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemant 10

Jumlah 0 20 0%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pel

KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi

EP 1 baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. 10
(D,W)

EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan ses 10

Jumlah 0 20 0%

Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0%
ATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien danProgram
Manajemen Resiko

Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan implementasi dengan regulasi yang ada pada EP 1
(SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Keselamatan Pasien dan
Program Manajemen Resiko)

amatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasara

Aplikasi 6 INM Puskesmas

Data dan informasi numerator dan denominator sesuai profil / kamus indikator yang sudah disusun
Puskesmas

Evaluasi efektivitas dari hasil perhitungan formulasi profik/kamus indikakator dibandingkan dengan
target yg sudah ditetapkan dan dimasukkan dalam profil/kamus indikator

Ada rencana dalam renlita/renstra, RBA/ RUK

han pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual

Ada bukti validasi data sesuai ketentuan

Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

 Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA

Ada dokumen bukti melakukan evaluasi

Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi

untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

rakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP

Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko

untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

arakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian

Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan

Ada bukti FMEA

Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur

Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen bukti komunikasi efektif

Ada Format pelaporan nilai kritis

Ada Format Serah Terima Pasien

nakan

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

a. Dokumen daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
b. Bukti dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
(ada regulasi dan SOP pelablean dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip)

Bukti dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotik dan obat
- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)

dakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan

 Formulir Penandaan Lokasi Operasi

Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh

Dokumen pengkajian risiko jatuh

lamatan

aikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP

Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik
Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis

lamatan

ayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; Bukti
Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai;
Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien

nya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

smas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas;
Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI

Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Kepala Puskesmas

nya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

un dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)

POA

nya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

n mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan;
SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP
Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene respirasi/etika
batuk; SOP Tertusuk Jarum)

Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulas wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta
harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan di Puskesmas

nya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi

kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan)
 Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, ada
tempat sampah, handrub, poster

Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan

Fasilitas Kebersihan Tangan

nya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan Pencegahan
Transmisi Infeksi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi

nya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

erja Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas

Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
REKAPUITULASI CAPAIAN BAB I-V

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR
MAKSIMUM E. P

1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 0 840

2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0 960

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

3 0 370
PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340

5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 470

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980

CAPAIAN Puskesmas
omatis.

CAPAIAN

0%

0%

0%

0%

0%

0%