INSTRUMEN

PEMBINAAN
TERPADU
PUSKESMAS
 SKOR

Instrumen 1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. Pemenuhan Sumber Daya Manusia

MAKSIMAL
80
terdiri atas II. Perencanaan Puskesmas 290
III. Penggerakan dan Pelaksanaan Puskesmas 60
IV. Pengendalian, Pengawasan, dan Penilaian Kinerja 20
Puskesmas
1.1. PROFIL PUSKESMAS
V. Peningkatan Mutu Puskesmas 50
I. Identitas Pengisi
VI. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dan
II. Identitas Puskesmas Kesehatan Lingkungan
III. Data Umum A. Penerapan Kewaspadaan Standar 90
IV. A. Organisasi Puskesmas B. Penerapan Kewaspadaan berdasarkan Transmisi 30

V. B. Lokasi Puskesmas VII. Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular 30

Potensial KLB/Wabah
C. Bangunan Puskesmas
VIII. Cakupan Indikator Program 160
D. Prasarana Puskesmas A. Kesehatan Ibu dan Anak
E. Peralatan Puskesmas B. Imunisasi

F. Pengisian ASPAK C. Gizi

G. Sumber Daya Manusia
H. Penilaian Kinerja Puskesmas
1.3.
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
E. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
UPAYA INOVASI

1.4. REKAPITULASI SKOR

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

 1.2 PARAMETER PENILAIAN
NILAI SELF
NILAI HASIL
 NO.  ELEMEN PENILAIAN  KRITERIA  SKORING
VALIDASI
ASSESMENT
I. Pemenuhan Sumber Daya
Puskesmas
II. Perencanaan Puskesmas
III. Penggerakan dan
Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas
IV. Pengendalian,
Pengawasan dan Penilaian
Kinerja Puskesmas
V. Peningkatan Mutu
Puskesmas
VI. Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dan
Kesehatan Lingkungan
VII. Pelaksanaan SKDR
terhadap Penyakit
Menular Potensial KLB/
Wabah
VIII. Cakupan Indikator
1.3 Upaya Inovasi
Apakah Puskesmas mempunyai Upaya
Inovasi?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian 2. Karena adanya kesempatan dan
target yang telah ditetapkan untuk segera dikejar kekuatan untuk mencpai target lebih
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi cepat atau di akhir tahun mencapai target
kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target lebih tinggi dari rencana semula.
kinerja dapat dicapai).

Yang dirancang berupa:

Penetapan strategi melalui mapping, Menetapkan target Menyusun Kerangka

hasil segmentasi sasaran, penetapan kinerja dan waktu Acuan Kegiatan (KAK)
target sasaran, dan pemosisian dalam pencapaiannya Inovasi, mencakup
upaya merancang langkah-langkah secara jelas. rincian 6W 2H 1Ec
kegiatan.
(What, Why, Who, Whom, When,
Where, How, How Much
Evaluation)
 Jika Sesuai dengan
Kriteria untuk Merancang
Inovasi, maka Isi Tabel Ini

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
 1.4 Rekapitulasi Skor
No. PARAMETER NILAI AKHIR
1. Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2. Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3. Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
4. Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
Puskesmas
5. Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
Kesehatan Lingkungan
7. Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
Potensial KLB/Wabah
8. Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
 Kesimpulan Nilai Akhir

Lingkari salah satu

penilaian: Interpretasi

1. BAIK 1. BAIK, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%.

2. CUKUP, bila ada satu parameter bernilai 60% s.d. <80%, dan
2. CUKUP parameter yang lain bernilai ≥80%.

3. KURANG, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2.

3. KURANG
1.5. Rencana Tindak Lanjut Tim TPCB
No. Rencana Tindak Lanjut Tanggal Pelaksanaan

1.
2.
3.
4.
5. dst.

       
1. Nama tim TPCB / nomor telepon seluler  
1 Tandatangan
………………….……  
………/…………..........  
 
2 1.
…………………………  
……/…………............  
 
2.
3
 
.................................../  
........................
………………………… 3.
…………………………
I. Pemenuhan Sumber Daya
Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar Puskesmas yang

Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah divaidasi saat
pembinaan.
2. Pemenuhan standar prasarana
Puskesmas

3. Pemenuhan standar peralatan

Puskesmas

4. Ketersediaan obat Sesuai RKO.

5. Pengendalian Ketersediaan Meluputi tersedianya dokumen:

Obat 1. SOP Pengendalian Ketersediaan
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat
3. Dokumen Mutasi Obat/Distribusi Obat
I. Pemenuhan Sumber Daya
Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

6. Pemenuhan Sumber Daya Sesuai analisis beban kerja (Permenkes 33 th

Manusia 2015, ttg Analisis Beban Kerja SDM Kesehatan).
Standar minimal sesuai Permenkes 43 thn2019,
ttg Puskesmas.

7. Penerapan Sistem Rujukan Ditandai dengan pemanfaatan Apl. Sisrute dalam

Terintegrasi (Sisrute)
8. Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas
proses rujukan pasien ke FKRTL atau FKTP lain.
Ditandai dengan adanya pencatatan dan
pelaporan Puskesmas dalam bentuk elektronik
atau non elektronik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (Permenkes 31 th 2019, ttg Sistem
Informasi Puskesmas).
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Perencanaan a. Mempunyai Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas tahun N (tahun berjalan).
berdasarkan analisis
masalah kesehatan Catatan:
untuk memenuhi • Tahun berjalan disebut tahun N.
kebutuhan & harapan • Tahun mendatang disebut tahun N+1.
masyarakat
b. Dokumen RPK tahun N.
b.1. Dilakukan penyeuaian Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) tahun N berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang dialokasikan untuk Puskesmas (APBN,
APBD, Dana Kapitalisasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan anggaran dengan
yang diterima oleh Puskesmas.
b.2. RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember)
berdasarkan usulan pengelola program dengan
memperhatikan kondisi dan situas lokal (cth: bulan
puasa, musim, dll).
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

Perencanaan b.2. RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember)

Puskesmas berdasarkan usulan pengelola program dengan
berdasarkan analisis memperhatikan kondisi dan situas lokal (cth: bulan
masalah kesehatan puasa, musim, dll).
untuk memenuhi b.3. RPK dan draft RKA tahun N diserahkan Puskesmas
kebutuhan & harapan ke Dinkes Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan
masyarakat rincian anggaran RKA.
(sambungan)

c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang N+1.

d. Dokumen RUK.
d.1. Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat
dari data Puskesmas (profil, Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga, pencapaian
program SMD, dll) dengan memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya.
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria
Perencanaan d.2. Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi dan
Puskesmas membimbing masyarakat melakukan Survei Mawas Diri
berdasarkan analisis yang meliputi:
masalah kesehatan - Ada umpan balik hasil analisis masalah kesehatan
untuk memenuhi kepada masyarakat untuk menyadarkan masyarakat
kebutuhan & tentang adanya masalah di lingkungannya yang perlu
harapan masyarakat diatasi, termasuk oleh masyarakat secara mandiri dengan
(sambungan) memperhatikan ketersediaan sumber daya dan potensi
sumberdaya di masyarakat yang dapat digerakkan.
- Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan oleh
kader kesehatan masyarakat SMD kepada masyarakat
lainnya dengan menggunakan kuesioner yang disusun
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik masyarakat
tentang pelayanan Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan permintaan masyarakat
dalam hidup sehat.
- Ada pembahasan SMD dalam forum MMD sebagai
bahan yang diusulkan dalam Musrenbang Desa/
Kelurahan.
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria
Perencanaan d.3. Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan
Puskesmas perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft
berdasarkan analisis RUK.
masalah kesehatan d.4. Ada berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
untuk memenuhi Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala
kebutuhan & harapan Puskesmas.
masyarakat d.5. Laporan penanggung jawab daerah binaan
(sambungan) dilaporkan ke Kepala Puskesmas dan diteruskan ke
penanggung jawab program untuk diolah dan
dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan lintas
program dalam usulan kegiatan Puskesmas.
d.6. Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua yang
menjadi bahan masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun N+1 dengan
kegiatan yang terpadu lntas program, dan dijadikan
bahan lokakarya mini lintas sektor pertama.
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria
Perencanaan d.7. Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama ada
Puskesmas pembahasan dengan lintas sektor untuk
berdasarkan analisis mendapatkan dukungan penyelesaian masalah yang
masalah kesehatan berada di luar kendali kesehatan/Puskesmas, dibukti-
untuk memenuhi kan dengan dokumen hasil rapat dan notulen.
kebutuhan & harapan d.8. Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama dibahas
masyarakat dalam Musrenbang Kecamatan (Musrenbangmat).
(sambungan) d.9. Draft RUK tahun N+1 hasil kesepakatan dalam
Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
sebelum Musrenbang Kabupaten (Musrenbangkab)
selengkapnya dengan Kerangka Acuan Kegiatan.
d.10. Draft RUK tahun N+1 disesuaikan dengan saran
Dinkes Kab/Kota dan hasil pembahasan Musrenbang
Kab/Kota, sebagai perbaikan draft RUK.
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

2. Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya

dan RUK secara garis Puskesmas yang terdiri dari:
besar mencakup a.1. Terpenuhinya sarana, prasarana, alat kesehatan,
kegiatan UKM, UKP, tenaga (SDM), anggaran, sesuai standar.
dan ditunjang dengan a.2. Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien untuk
sumber daya yang mencapai terget kinerja & mutu Puskesmas
optimal. a.3. Ada dukungan administrasi & manajemen untuk
kelancaran kinerja Puskesmas.
a.4. Adanya kerja sama & koordinasi untuk keterpaduan/
sinergitas kinerja UKP dan UKM yang berkualitas.
a.5. Adanya sistem mentoring evaluas untuk pemenuhan
input, proses, dan output Puskesmas.

b. Ada upaya menuju tercapainya derajat kesehatan

masyarakat di seluruh wilayah kerja yang ditandai
dengan:
b.1. Puskesmas mengakses semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas.
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

Dalam dokumen RPK b.2. Puskesmas mengakses semua sasaran dengan

dan RUK secara garis pelayanan yang berkualitas.
besar mencakup b.3. Adanya hasil analisis kesenjangan program.
kegiatan UKM, UKP, b.4. Adanya keterpaduan layanan Puskesmas.
dan ditunjang dengan b.5. Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
sumber daya yang kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
optimal. mengatasi sebagian masalah kesehatan masyarakat,
(sambungan) menolong diri sendiri dalam batas kewenangan.
b.6. Adanya peningkatan kepuasan masyarakat.
b.7. Adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat.

c. Pelaksanaan UKP memenuhi unsur kegiatan sebagai

berikut:
c.1. Peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu.
c.2. Peningkatan Keselamatan Pasien/Patient Savety,
sekaligus pencegahan risiko.
c.3. Pencegahan dan penanggulangan infeksi (PPI).
c.4. Pemberdayaan individu untuk hidup sehat mandiri.
c.5. Peningkatan kepuasan pelanggan (customized).
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

3. Perencanaan a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan.

Puskesmas
terdokumentasikan b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai
dalam RUK dan RPK dengan ABK dibuktikan dalam dokumen.
juga mencakpu c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya, terdiri
pengelolaan sumber dari:
daya c.1. Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan
SDM kesehatan yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga).
c.2. Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas (alat
kesehatan dan non kesehatan sesuai persyaratan di
PMK 43 thn 2019, PMK 31 thn 2018, dan PMK 54 thn
2015 (jenis kengkap, jumlah cukup & kondisi alat,
jenis lengkap tetapi jumlah maih kurang, jenis &
jumlah masih kurang, dsb).
II. Perencanaan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

3. Perencanaan c.3. Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas

Puskesmas terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan
terdokumentasikan Puskesmas yang disusun.
dalam RUK dan RPK c.4. Perencanaan kebutuhan sarana prasarana
juga mencakpu Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 thn 2019,
pengelolaan sumber PMK 31 thn2018 (memuat penilaian konsidi sarana
daya prasarana).
c.5. Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang disusun.
c.6. Alokasi anggaran dapat membiayai semua kebutuhan
Puskesmas.
c.7. Usulan pengadaan, perbaikan atau pengembangan
sistem informasi kesehatan dan/atau teknologi tepat
guna.
III. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmasc
No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Pelaksanaan kegiatan Tersedia dokumen untuk kegiatan yang diselnggarakan

di Puskesmas dipandu Puskesmas.
dengan kebijakan, • Kebijakan
pedoman, dan prosedur • Manual Mutu
yang jelas. • RUK atau rencana strategis 5 tahunan
• PTP (RUK dan RPK) tahunan
• Pedoman/panduan
• KAK
• SOP
• Pengendalian dokumen
• Rekaman hasil-hasil kegiatan

Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:

Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen di atas. Perhatikan
kelengkapan dokumen dan isinya relevan.
III. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmasc
No. Elemen Penilaian Kriteria

2. Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

di Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal keapda:
mempunyai jadwal yang • Lintas program dengan bukti adanya dokumen
jelas dan kesepakatan keterpaduan lintas program.
disosialisasikan ke • Lintas sektor terkait dengan bukti adanya
sasaran dokumen dukungan pemecahan masalah yang
penyebab dan latar belakangnya diluar kendali
Puskesmas.
• Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen
peran serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.
III. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmasc
No. Elemen Penilaian Kriteria

3. Pelaksanaan kegiatan • Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan

mendapatkan dukungan keterpaduan lintas program.
dari lintas program, • Lintas sektor terkait dengan bukti adanya dukungan
lintas sektor dan pemecahan masalah yang penyebab dan latar
masyarakat sasaran di belakangnya diluar kendali Puskesmas.
Puskesmas • Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri.

4. Pelaksanaan kgiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan

Puskesmas dimonitor Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan
oleh Kepala Puskesmas penanggung jawab terkait
dan penanggung jawab 2. Tersedian analisis hasil monitoring pelaksanaan
terkait kegiatan dan rumusan rencana tindak lanjutnya yang
dilakukan oleh penanggung jawab terkait, yang dilihat
dari laporan lokakarya mini.
III. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmasc
No. Elemen Penilaian Kriteria

5. Terdapat upaya Ada upaya yang dilakuan oleh Puskesmas untuk

Puskesmas untuk mendapatkan umpan balik dari masyarakat tentang
memperoleh masukan layanan yang diterimanya, yaitu.
dari pelanggan/sasaran 1. Secara pasif melalui kotak saran, SMS Center,
mengenai kualitas dan Hotline, Media Sosial, FB, dll.
kepuasan terhadap 2. Secara aktif melalui, antara lain: survei kepuasan
pelaksanaan kegiatan pelanggan sesuai ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor 142017 ttg Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara
periodik untuk menampung keluhan, masukan,
harapan, dan permintaan pengguna layanan,
pelanggan/sasaran/penerima manfaat terhadap
kualitas dan kepuasan pelayanan.
III. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmasc
No. Elemen Penilaian Kriteria

5. Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/peningkatan/

perbaikan yang percepatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk
diaksanakan oleh memperbaiki meningkatkan kinerja/kualitas dan
Puskesmas terhadap mengurangi risiko/potensi risiko akibat kesenjangan
masalah pelayanan kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan
yang dianggap penting memperbaiki sarana prasarana, perbaikan metode,
atau prioritas untuk perbaikan dokumen acuan, perbaikan alur pelayanan,
diperbaiki berdasarkan dan lain-lain mengacu pada instrumen akreditasi.
masukan pengguna 2. Ada urutasm prioritas perbaikan yang dilakukan
layanan/pelanggan/ relevan dengan urutan prioritas permasalahan yang
dinas kesehatan ada.
kabupaten/kota 3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut
dari umpan balik yang telah disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota.
III. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

Terdapat upaya 4. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil

perbaikan yang pembahasan Tim Manajemen Puskesmas
diaksanakan oleh penanggung jawab program sebagai rumusan
Puskesmas terhadap rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada Kepala
masalah pelayanan Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya
yang dianggap penting ditetapkan.
atau prioritas untuk 5. Pelaksanaan perbaikan/peningkatan maupun
diperbaiki berdasarkan percepatan mutu pelayanan yang dilaksanakan
masukan pengguna Puskesmas dipantau oleh Tim Audit Internal.
layanan/pelanggan/
dinas kesehatan
kabupaten/kota
(sambungan)
IV. Pengendalian, Pengawasan, dan
Penilaian Kinerja Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil

kinerja Puskesmas pencapaian pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan
Manajemen Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk kategori baik
bila tingkat pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan
kesehatan >91% dan cakupan hasil manajemen ≥8,5.

2. Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan verifikasi

Pukesmas diverifikasi dan memberikan umpan balik terhadap penilaian kinerja
dan diberikan umpan Puskesmas dalam bentuk tertulis setiap akhir tahun
balik (feedback) berjalan atau pada awal tahun berikutnya.
V. Peningkatan Mutu Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator mutu secara periodik

pengukuran indikator sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala
mutu Puskesmas.
2. Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan).
dilaksakanan untuk 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana.
mmantau mutu dan 3. Dilaksanakan tidak lanjut audit internal.
kinerja Puskesmas 4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal.

3. Prtemuan Tim Mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen.

(pertemuan tinjauan 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan menajemen.
manajemen), sebagai 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tnjauan
wadah untuk evaluasi manajemen.
minimal setiap semester
V. Peningkatan Mutu Puskesmas
No. Elemen Penilaian Kriteria

4. Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey

( Perencanaan Program akreditasi.
Strategi) sebagai 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah disusun.
bentuk upaya perbaikan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS.
dan peningkatan mutu
secara
berkesinambungan

5. Ada pelaporan insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu.

Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan.
VI. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
A. Penerapan Kewaspadaan Standar

No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Membangun budaya Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai SOP.

cuci tangan dan terseda
sarana prasaran cuci Minta petugas simulasikan:
tangan • Memenuhi standar.
• Tidak memenuhi standar.

2. Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai SOP.

(sarung tangan,
masker, sepatu boot, Perhatikan pelaksanaan terutama pada:
apron, kaca mata • Unit laboratorium
(google), dll) ketikan • Ruang Persalinan
melakukan tindakan/ • Ruang Tindakan
kegiatan tertentu • Ruang Sterilisasi
• Poli Gigi
• Insersi IUD, dan lainnya
VI. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
A. Penerapan Kewaspadaan Standar

No. Elemen Penilaian Kriteria

3. Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai SOP.

dekontaminasi alat
kesehatan Perhatikan proses sterilisasi alat.
4. Pengendalian Lihat Laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
kesehatan lingkungan Puskesmas (dilakukan min. 1x setahun).
5. Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di
Medis (termasuk dalam Puskesmas.
IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis.
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong yang sesuai.
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam savety
box.
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berizin.
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin.
VI. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
A. Penerapan Kewaspadaan Standar

No. Elemen Penilaian Kriteria

6. Perlindungan Lihat:
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya.
a. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak
b. Tata laksanan
pajanan bahan
infeksius di tempat
kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan kerja
VI. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
A. Penerapan Kewaspadaan Standar

No. Elemen Penilaian Kriteria

7. Pemisahan pasien Lihat:

1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya untuk
memisahkan pasien infeksius dengan pasien non
infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi untuk rawat
inap.
2. Dilaksanakan atau tidak.

8. Etika Batuk Edukasi etika batuk, lihat:

1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP edukasi etika batuk
2. Dilaksakanan atau tidak.
9. Praktik menyuntik aman Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai SOP.
VI. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
B. Penerapan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi

No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai SOP.

melalui kontak
2. Kewaspadaan transmisi
melalui droplet
3. Kewaspadaan transmisi
melalui udara (air-borne
precautions)
VII. Pelaksanaan SKDR Terhadap
Penyakit Menular Potensial KLB/
Wabah
No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Kelengkapan Laporan Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu

SKDR ke-1 sampai dengan minggu berjalan.
Koordinasi dengan tenaga surveilans kabupaten/kota
untuk melihat ke sistem SKDR.

2. Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1
SKDR sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan
tenaga surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke
sistem SKDR.

3. Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB
penyakit potensial KLB di Puskesmas.
VIII. Cakupan Indikator Program
A. KIA

No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program pelayanan

pelayanan antenatal antenatal (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
sesuai standar.
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar. (jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar dibagi dengan
jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
A. KIA

No. Elemen Penilaian Kriteria

2. Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi

memperoleh pelayanan baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
neonatal esensial
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
pelayanan neonatal esensial sesuai standar. (jumlah
bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan
neonatal esensial sesuai standar dibagi dengan
jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
A. KIA

No. Elemen Penilaian Kriteria

3. Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal program imunisasi dasar

memperoleh pelayanan lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
sesuai standar
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar. (jumlah bayi baru lahir
yang mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi
dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
B. Imunisasi

Elemen Penilaian Kriteria

Bayi mendapatkan imunisasi a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi

dasar lengkap baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
imunisasi dasar lengkap. (jumlah bayi yang telah
mendapatkan imunisasi dasar lengkap dibagi dengan
jumlah bayi berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun, dalam
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
Elemen Penilaian
Balita gizi buruk yang
mendapatkan penanganan
sesuai standar di Puskesmas
C. Gizi
Kriteria
a. Tersedia regulasi internal program balita gizi buruk
(SK, SOP, Pedoman, Panduan).
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai standar. (jumlah kasus balita gizi
buruk yang mendapatkan penanganan sesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas dibagi dengan
jumlah kasus balita gizi buruk yang ditemukan dalam
1 tahun, di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal program

mendapatkan TBC (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
pelayanan kesehatan
sesuai standar b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase orang terduga TBC mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. (jumlah orang
terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan penunjang
dibagi jumlah orang terduga TBC dalam kurun waktu
1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

2. Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi internal program

terinfeksi HIV HIV (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
mendapatkan
pelayanan kesehatan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
sesuai standar (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
(jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi
jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

3. Ibu hamil yang a. Tersedia regulasi internal program

dilakukan pemeriksaan pemeriksaan Hepatisis B pada ibu hamil (SK, SOP,
Hepatitis B Pedoman, Panduan).
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase ibu hamil yang dilakuka pemeriksaan
Hepatitis B. (jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pemeriksaan Hepatitis B sesuai standar dibagi
jumlah ibu hamil dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

4. Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat (SK,
yang mendapatkan SOP, Pedoman, Panduan).
pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar. (jumlah
ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah
ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

5. Orang usia ≥ 15 tahun a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM (SK,
yang mendapatkan SOP, Pedoman, Panduan).
pelayanan terpadu
(PANDU) di Pukesmas b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
pelayanan terpadu (PANDU) di Pukesmas. (jumlah
orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan
terpadu (PANDU) di Pukesmas dibagi orang usia ≥ 15
tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

6. Wanita usia ≥ 30-50 a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini kanker
tahun yang sudah leher rahim dengan IVA dan kanker paydara dengan
menikah atau SADANIS (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
berhubungan seksual
yang melakukan deteksi b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
dini kanker leher rahim (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
dengan IVA dan kanker monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
paydara dengan
c. Persentase wanita usia ≥ 30-50 tahun yang sudah
SADANIS
menikah atau berhubungan seksual yang melakukan
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan
kanker paydara dengan SADANIS (jumlah wanita
usia ≥ 30-50 tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker paydara
dengan SADANIS dibagi wanita usia ≥ 30-50 tahun di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

7. Penderita DM usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP,

tahun yang Pedoman, Panduan).
mendapatkan
pelayanan sesuai b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas
standar (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase penderita DM usia ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar (jumlah
penderita DM usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar dibagi jumlah penderita DM
usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
D.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

No. Elemen Penilaian Kriteria

8. Persentase penderita a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi (SK,

Hipertensi ≥ 15 tahun SOP, Pedoman, Panduan).
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
sesuai standar Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
(jumlah penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
dibagi jumlah penderita hipertensi ≥ 15 tahun dalam
1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
E. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

No. Elemen Penilaian Kriteria

1. Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait kunjungan

dikunjungi dan keluarga dan intervensi awal (SK, SOP, Pedoman,
intervensi awal Panduan).
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan
diintervensi awal (jumlah keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi awal dibagi jumlah
seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%).
VIII. Cakupan Indikator Program
E. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

No. Elemen Penilaian Kriteria

2. Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait intervensi

dikunjungi dan lanjut (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
dilakukan intervensi
lanjut b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut).
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan
dilakukan intervensi lanjut (jumlah keluarga yang
dilakukan intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh
keluarga yang direncanakan untuk dilakukan
intervensi lanjut di wilayah kerja Puskesmas dikali
100% keluarga).
VIII. Cakupan Indikator Program
E. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

No. Elemen Penilaian Kriteria

3. Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait peningkatan

Puskesmas IKS (SK, SOP, Pedoman, Panduan).
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut).

Adanya peningkatan IKS dibandingkan dengan

tahun sebelumnya atau periode evaluasi
sebelumnya.
Thank you