Tata Naskah Puskesmas

TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS SETIA

MEKAR
Jl.Anggrek VI, No.33 Taman Setia Mekar, Tambun Selatan

Bekasi
i | TATANASKAHUPTDPUSKESMASSETIAMEKAR
Daftar Isi
BAB I ............................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................................ 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN ...................................................................................... 1
C. SASARAN ............................................................................................................ 1
D. RUANG LINGKUP ................................................................................................ 2
BAB II ........................................................................................................................... 3
TATA NASKAH ............................................................................................................ 3
A. JENIS ................................................................................................................... 3
B. BENTUK ............................................................................................................... 5
1. DAFTAR TILIK .................................................................................................... 15
2. INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR ............................. 17
3. SURAT DINAS ................................................................................................... 20
4. SURAT UNDANGAN ......................................................................................... 22
5. SURAT KETERANGAN ..................................................................................... 25
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) ............................................... 27
7. SURAT PENGANTAR ....................................................................................... 33
8. NOTULEN .......................................................................................................... 35
9. LEMBAR DISPOSISI ......................................................................................... 37
10. SURAT PERINTAH ........................................................................................... 39
11. SURAT PERINTAH TUGAS.............................................................................. 41
12. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ...................................................... 43
13. PENGUMUMAN ................................................................................................. 49
15.SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ......................................... 53
17. REKOMENDASI ................................................................................................ 58
18. MEMO ................................................................................................................ 60
19. SURAT IZIN ...................................................................................................... 62
20. NOTA DINAS ..................................................................................................... 65
21. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS .............................................. 67
22. TELAAHAN STAF ............................................................................................. 70
23. LAPORAN ......................................................................................................... 72
24. SURAT PERJANJIAN....................................................................................... 75
25. BERITA ACARA ................................................................................................ 78
26. DAFTAR HADIR ................................................................................................ 81
27. SURAT EDARAN............................................................................................... 84
1. KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS ................................................................ 86
2. RENCANA LIMA TAHUNAN ............................................................................. 86

ii | T A T A N A S K A H U P T D P U S K E S M A S S E T I A M E K A R
3. MANUAL MUTU ................................................................................................ 87
4. KERANGKA ACUAN KERJA ............................................................................ 90
5. PANDUAN / PEDOMAN .................................................................................... 90
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR .......................................................... 91
7. STEMPEL .......................................................................................................... 91
8. PENGODEAN .................................................................................................... 92
BAB III ........................................................................................................................ 93
PENUTUP ................................................................................................................... 93
ii | T A T A N A S K A H U P T D P U S K E S M A S S E T I A M E K A R
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Setia
Mekar. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas
Setia Mekar adalah administrasi umum. Tata Naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setia Mekar sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
kewenangan penandatanganan naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan
UPTD Puskesmas Setia Mekar sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Setia Mekar
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar

dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia mekar

bertujuan sipenyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setia Mekar.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
1 | TATANASKAHUPTDPUSKESMASSETIAMEKAR
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Setia Mekar yang efisien dan efektif.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Setia Mekar meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum
berupa regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan

pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur;

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar juga dibagi menjadi 2

jenis berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Daftar Tilik;
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
c. Surat Dinas;
d. Surat Undangan;
e. Surat Keterangan;
f. Standar Operasional Prosedur;
g. Surat Pengantar;
h. Notulen;
i. Lembar Disposisi;
j. Surat Perintah;
k. Surat Perintah Tugas;
l. Surat Perintah Perjalanan dinas ( SPPD);
m. Surat Pengumuman;
n. Surat Panggilan;
o. Surat Keterangan melaksanakan tugas;
p. Surat Kuasa;
q. Surat Rekomendasi;
r. Memo;
s. Surat izin;
t. Nota Dinas;
u. Nota Pengajuan konsep naskah dinas;
v. Telaahan staf;
w. Laporan ;
x. Surat perjanjian;
y. Berita acara;
z. Daftar hadir;
aa. Surat Edaran.
bb. Serifikat;
2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas

b. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
c. Manual Mutu:
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
d. Pedoman / panduan teknis:
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
e. Standar Operasional Prosedur:

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
B. BENTUK
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia
Mekar, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan makalah

adalah kertas ukuran F4 / legal (21 x 33 cm) 70 – 80 gram, atau menggunakan
aturan khusus sesuai permintaan pihak luar.
2. Aturan pengetikan :
a) Penggunaan huruf Arial 12 atau disesuaikan kebutuhan.

b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c) Warna tinta hitam.
d) Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Bekasi, sebutan Dinas

Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas Setia Mekar, alamat, nomor
telepon, alamat email Puskesmas serta menggunakan lambang Pemda
Bekasi hitam putih dan logo Puskesmas berwarna.
b) Spasi 1 atau 1 sesuai kebutuhan.
c) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Bekasi” dan ”Dinas Kesehatan”
menggunakan huruf Arial ukuran 16 ditulis tebal (Bold).
d) Tulisan “UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR” ditulis menggunakan
huruf Arial 18 ditulis tebal.
e) Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 11, ditulis tebal, dengan
susunan sebagaimana contoh.
f) Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Bekasi di sebelah kiri dan di
sebelah kanan logo “Puskesmas“.
g) Dicetak berwarna atau sesuai kebutuhan.
h) Ditutup dengan 2 garis.
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR
JL.Anggrek VI Blok J No.33 RT. 04 RW. 19 Telp. (021) 88340440
Email : puskesmassetiamekar@gmail.com
TAMBUN-BEKASI
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual mutu,
Pedoman, Kerangka Acuan menggunakan cover/sampul dengan bentuk sebagai
berikut:
a) Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo F4 (215,9 x 333,3 mm).
b) Warna kertas untuk sampul depan adalah sebagai berikut:
1) Administrasi Manajemen berwarna merah.
2) Upaya Kesehatan Masyarakat berwarna kuning.
3) Upaya Kesehatan Perorangan berwarna hijau.
c) Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki.
d) Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
e) Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah Daerah berada di sebelah kiri dan logo Puskesmas berada
di sebelah kanan.
2) Tulisan “UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR’ tertulis di bawah kolom logo
Pemerintah Daerah, menggunakan huruf Arial, huruf tebal (bold) ukuran 14.
3) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal terbit dan halaman ditulis dalam
satu kolom di atas bagian tengah.
4) Judul naskah terletak pada baris di atas tulisan No.Dokumen/Revisi/Tgl
Berlaku/ halaman, tertulis menggunakan huruf Arial ukuran 16 atau sesuai
kebutuhan, huruf tebal (bold).
5) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah.
6) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
f) Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf Arial
ukuran 22, huruf tebal (Bold).
5. Bentuk, Ukuran dan Isi Stampel

Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
( JUDUL)
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD ( Nama Kepala

PUSKESMAS Puskesmas )
( Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
SETIA MEKAR
BEKASI
TAHUN TERBIT
1. KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR
a. Pengertian
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar adalah Naskah Dinas

yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan
dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi atau mengadakan kebijaksanaan baru dan bersifat penetapan.
b. Ciri-ciri
Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA;
KEDUA dan seterusnya.
c. Susunan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri atas :
1) Kepala
2) Pembukaan
3) Isi
4) Bagian Akhir.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri atas :
1) Tulisan “Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar”;

2) Nomor: Kode Kesh/No. Urut Surat/PKM-SM/Kode Pokja/Bulan/Tahun
3) Nama Keputusan yang ditulis “TENTANG…….”
Pembukaan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :
1) Tulisan “Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar…………….”

2) Konsideran menimbang dan mengingat;
(Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan, motivasi, tujuan
yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan
dasar hukum ditetapkannya keputusan tersebut)
3) Memutuskan;
4) Menetapkan Judul.
Isi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :
1) PERTAMA;
2) KEDUA, KETIGA dan seterusnya.
Bagian akhir Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari:
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama Jelas dan NIP (nama tidak memakai gelar);
6) Stempel Puskesmas.
c. Penandatanganan
1) Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan KOP Dinas UPTD Puskesmas Setia Mekar
dengan lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi dan Logo
Puskesmas berwarna;
2) Keabsahan salinan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar

yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
dilakukan oleh Ka Subbag Tata Usaha atau Pejabat yang diberi
wewenang.
3) Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 / Legal (21 x

33 cm) berat 70 -80 gram. Batas margin :
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 3 cm
Ukuran Surat Keputusan dapat menyesuaikan sesuai kebutuhan.
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Setia Mekar adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat keputusan dicetak
2) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR”
ditulis seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf
kapital Arial 12, dicetak tebal (Bold).
3) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar menganut pada
Pedoman Pengendalian Dokumen.
4) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
10 | T A T A N A S K A H U P T D P U S K E S M A S S E T I A M E K A R
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan
simetris di tengah margin tanpa tanda baca
b. Pembukaan
1) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR” ditulis
seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital
Arial 12, dicetak tebal (Bold).
2) Konsiderans
a) kata “Menimbang” ditulis menggunakan huruf Arial 12, huruf tebal
(bold), yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan; dan
b) kata “Mengingat” menggunakan huruf Arial 12, huruf tebal (bold),
yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar pengeluaran keputusan.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
Arial ukuran 12 diletakkan di tengah margin, dicetak tebal (Bold),
diakhiri tanda baca titik dua (:)
b) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan
huruf Arial 12, diawali huruf kapital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri tanda baca titik dua (:)
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.)
c. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
a) PERTAMA;
b) KEDUA; dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
d. Lampiran Surat Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan;
2) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan
dibuat masuk ke kiri, ditulis dengan huruf kapital;
3) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Setia Mekar, ditulis nama dengan seluruhnya huruf
kapital tanpa gelar dan pangkat
4) Lampiran dapat berupa daftar tilik, Tugas dan Wewenang, Struktur
Tim, Kegiatan, dll sesuai kebutuhan.
e. Bentuk/Model Naskah Dinas Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
Email :puskesmassetiamekar@gmail.com
TAMBUN - BEKASI
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

NOMOR : Kode Kesh / No. Urut Surat / PKM-SM/Kode Pokja /Tahun
TENTANG
……………………………………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR
Menimbang : a. …………………………………………………………..;
b. ………………….………………………………………..
Mengingat : 1. Undang- Undang……………………………………..

2. dst
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : ……………………………………………………………
PERTAMA : ……………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………….
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : …………

KABUPATEN BEKASI
AHMAD DIMYATI
Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SETIA MEKAR
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR,
TTD & Cap Instansi
AHMAD DIMYATI
1. DAFTAR TILIK
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan
daftar tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
a. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
b. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
c. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
d. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
e. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya

x 100 %
Ya+Tidak
Contoh daftar tilik
(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) AHMAD DIMYATI
SETIA MEKAR
Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
2. Apakah petugas.............................................. ?
3. Apakah petugas............................................. ?
4. Apakah petugas.............................................. ?
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ………………………%
Bekasi, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
2. INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR
a. Pengertian
Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar adalah Naskah Dinas yang
berisikan perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-
tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-
undangan.
b. Ciri-ciri
1) Berisi petunjuk teknis;
2) Masa berlakunya lama;
3) Setelah menetapkan tidak memakai judul;
4) Menggunakan nomor bulat;
5) Materinya dituangkan dalam bentuk diktum tulisan Kepada;, Untuk;,
Pertama;, Kedua;, dst;
6) Dapat menggunakan tulisan “:Memperhatikan” setelah tulisan
“Mengingat”.
c. Susunan
Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri atas :
1) Kepala Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar;
2) Pembukaan Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar;
3) Isi Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar;
4) Bagian Akhir Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar;
Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri atas :
1) Tulisan “INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR”;

2) Nomor: Kode Kesh/ No. Urut Surat/ PKM – SM / Bulan / Tahun
3) Nama Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar.
Pembukaan InstruksiKepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :
1) Tulisan “Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar…………….” ;

2) Konsideran Menimbang, Mengingat dan Memperhatikan;
3) Menginstruksikan.
(Diktum menyebutkan pejabat yang dituju dan memuat isi yang harus
dilaksanakan).
Isi Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :
1) Kepada;
2) Untuk;
3) PERTAMA;
4) KEDUA, KETIGA dan seterusnya.
(Diktum menyebutkan pejabat yang (Diktum menyebutka pejabat yang
dituju dan memuat isi yang harus dilaksanakan).
Bagian akhir Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :
1) Nama tempat dikeluarkan;

3) Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar;
4) Nama Jelas;
d. Penandatanganan
1) Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan KOP Dinas UPTD Puskesmas Setia Mekar dengan
lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi dan logo puskesmas;
2) Keabsahan salinan Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar yang
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar dilakukan oleh
Ka Subbag Tata Usaha UPTD Puskesmas Setia Mekar.
3) Bentuk/Model Naskah Dinas Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR
NOMOR : Kode Kesh/ No. Urut Surat/ PKM – SM / Tahun
TENTANG
………………………………………………………………………………………....
Menimbang : a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………………
2. dst
Memperhatikan : 1. ……………………………………………………………………
2. dst
MENGINSTRUKSIKAN:
Kepada : 1. ……………………………………………………………………
2. dst
Untuk : ……………………………………………………………………
PERTAMA : ……………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………
Pada tanggal : …………
KABUPATEN BEKASI
AHMAD DIMYATI
3. SURAT DINAS
a. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,

permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
Surat Dinas terdiri atas :
1) Kepala Surat Dinas;
2) Isi Surat Dinas;
3) Bagian Akhir Surat Dinas;
Kepala Surat Dinas terdiri atas :

1) Nama Tempat Ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahundiletakkan di sebelah kanan atas;
3) “Kepada Yth….” Pejabat / alamat yang dituju diletakkan tegak lurus dibawah
tanggal pembuatan;
4) Nomor, menggunakan nomor panjang (……./……./…../);
5) Sifat
6) Lampiran;
7) Perihal.
c. Penandatanganan
1) Surat Biasa ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP Dinas UPTD
Puskesmas Setia Mekar dengan lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Bekasi dan logo Puskesmas
2) ditulis nama dengan seluruhnya beserta gelar dan NIP dengan huruf
kapital.
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat , sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
Kepada
Nomor : ………………………… Yth. ……

Sifat : Biasa/Segera/Penting di –
Lampiran : (……) berkas
Perihal : …………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KABUPATEN BEKASI
H. AHMAD DIMYATI, SKM, M.Si

NIP. 19690307 199403 1 006
Tembusan : Disampaikan kepada Yth.
4. SURAT UNDANGAN
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari penjabatyang berwenang berisi

undangan kepada pejabat / pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
b. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Undangan;
2) Isi Surat Undangan;
3) Bagian Akhir Surat Undangan;
Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditempatkan dikanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah kanan tempat,
tanggal, bulan dn tahun;
3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Isi surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan Tujuan;

2) Hari penyelenggaraan undangan;
3) Tanggal dan penyelenggaraan undangan;
4) Waktu/pukul penyelenggaraan undangan;
5) Tempat penyelenggaraan undangan;
6) Acara yang akan diselenggarakan;
7) Kata-kata penutup.
Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tandatangan Pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat;
4) Stempel Puskesmas;
5) Catatan yang dianggap perlu.
c. Penandatanganan
1) Surat Undangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP Dinas
UPTD Puskesmas Setia Mekar dengan lambang Pemerintah Daerah
Kabupaten Bekasi dan logo Puskesmas;
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
Kepada
Nomor : ………………………… Yth. …………………..
Perihal : UNDANGAN
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………, pada :
Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Jam : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Mengingat pentingnya acara sebagaimana dimaksud di atas, dimohon

hadir tepat pada waktunya. (dan tidak mewakilkan).
Demikian agar maklum.

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006

1. Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi (sebagai laporan)
2. …………………………………………………..
5. SURAT KETERANGAN
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan;
Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
ditempatkan ditengah lembar Isi Naskah;
2) Nomor, menggunakan nomor panjang (……./……./…../).
Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) Nama, NIP/Golongan, Umum, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat
dan identias yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
3) Maksud yang diterangkan.
Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tandatangan Pejabat;
5) Nama Jelas
c. Penandatanganan
Surat Edaran ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP Dinas UPTD Puskesmas
Setia Mekar dengan lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi dan logo
Puskesmas;
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …….. / ……. / …….
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama / NIP : ………………………../…………………..

Pangkat / Golongan : ………………………../…………………..
Umur : ………………………
Kebangsaan : ………………………
Agama : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, dimohon agar yang berwenang dapat

memberikan bantuan seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006

1. …………………………………………………..
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu
pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran
F4 (21 x33 cm) berat 70 - 80 gram. Batas margin pada SOP menyesuaikan dengan
ukuran sebagai berikut :
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 3 cm
Ukuran Standar Operasional Prosedur menyesuaikan sesuai kebutuhan. Standar

Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover. Standar
penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai dengan tata
naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan redaksional
untuk cover SOP sebagai berikut :
a. Nomor SOP
b. Status revisi
c. Tanggal berlaku SOP
d. Judul SOP ditulis huruf kapital
e. Tanda tangan Penanggung Jawab Mutu di sebelah kiri
f. Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar di sebelah kanan.
g. Kaki cover SOP ditulis “UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR” dan alamat.
Contoh cover SOP :
Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(JUDUL SOP)
Diperiksa Oleh : Disahkan :
Penanggung Jawab Mutu Kepala UPTD Puskesmas Setia

Mekar
………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

TAMBUN - BEKASI
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman,
dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf
Arial 12. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) di Lingkungan
UPTD Puskesmas Setia Mekar adalah sebagai berikut :
2. Kepala / kop
a. Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b. Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 11 dan dicetak tebal (Bold).
c. Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 12 dan dicetak
tebal (Bold).
d. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai
contoh diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 dengan spasi 1.5 .
e. Tulisan “UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR” ditulis dalam 3 baris dengan
huruf Arial ukuran 12 spasi 1.5 dan dicetak tebal (Bold).
f. Tulisan “Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar”, nama Kepala UPTD
Puskesmas ditulis sesuai dengan contoh di bawah dengan huruf Arial
ukuran 12, NIP ditulis menyesuaikan.
g. Logo Pemerintah Kabupaten Bekasi di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang
tabel.
3. Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali untuk
diagram alur, dimana tulisan dalam diagram alur menggunakan huruf jenis Arial
ukuran 9. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:
a. Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar yang menjadi

dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar Nomor 005 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
4. Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dalam SOP.
6. Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran
menggunakan sistem 6.1, 6.2, 6.3…dst
7. Diagram Alur
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alur/bagan alur untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alur
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alurmakro dan
diagram alur mikro.
a) Diagram alur makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
b) Diagram alur mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Ya
Simbol keputusan : ?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
8. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
9. Dokumen terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
10. Rekaman Historis Perubahan.

Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
Contoh SOP
(JUDUL)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD AHMAD DIMYATI
PUSKESMAS (Tandatangan Kepala Puskesmas) NIP. 19690307

SETIA MEKAR 199403 1 006
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan 5.1 ……………..

Bahan 5.2 ……………..
6. Prosedur/ 6.1 ………………
Langkah- 6.2 ………………
langkah 6.3 ………………
7. Diagram Alur
8. Unit / Ruang
Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
7. SURAT PENGANTAR
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisijenis jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kepala Surat Pengantar;
2) Isi Surat Pengantar;
3) Bagian Akhir Surat Pengantar.
Kepala Surat Pengantar terdiri atas :

1) Nomor;
2) Pejabat / Alamat yang dituju;
3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar Isi Naskah.
Isi Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;

2) Kolom Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Kolom jenis yang dikirim;
4) Kolom jumlah yang dikirim;
5) Kolom keterangan.
Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun disebelah kiri;
3) Nama Jabatan pembuat pengantar;
4) Tandatangan;
5) Nama Jelas, pangkat dan NIP;
7) Penerima disebelah kiri;
8) Nama jelas, pangkat, dan NIP.
c. Catatan Pembuatan
Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, Kop UPTD Puskesmas
Setia Mekar.
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
Bekasi, ………………
Kepada
Yth. …………………..
di –…………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………………
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………………… Bekasi,.................... 20…….
Yang menerima KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

KABUPATEN BEKASI
NAMA JELAS H. AHMAD DIMYATI, SKM, M.Si

NIP. 19690307 199403 1 006
8. NOTULEN
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding, rapat atau
diskusi.
b. Susunan
Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen;
2) Isi Notulen;
3) Bagian Akhir Notulen.
Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”.
Keterangan tentang Notulen Sidang / Rapat terdiri atas :
1) Judul;
2) Hari, Tanggal;
3) Waktu sidang / rapat;
4) Tempat;
5) Perihal;
Isi Notulen terdiri atas:
Pembahasan yang menerangkan uraian kegiatan selama rapat diskusi

ataurapat berlangsung;
Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
1) Nama Notulen;
2) Tandatangan;
3) NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani dan ditulis oleh notulis dalam sebuah acara, kegiatan,
rapat atau siding.
d. Bentuk/Model naskah Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
NOTULEN
Judul Kegiatan : ……………………………………………….
Hari / Tanggal : ……………………………………………….
Tempat Kegiatan : ……………………………………………….
Perihal : …………………………………………….…
Acara kegiatan : ……………………………………………….
Notulis
NAMA JELAS
NIP
9. LEMBAR DISPOSISI
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari penjabat yang berwewenang yang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan, yang digunakan oleh pimpinan untuk
memberikan wewenang dan tugas kepada bawahan baik strukturan maupun
fungsional dalam bentuk perintah atau instruksi secara singkat dan jelas guna
memproses dan /atau menyelesaikan suatu surat. Lembar disposisi
dimaksudkan agar pimpinan tidak menulis perintah / struksinya pada surat.
b. Susunan
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar Disposisi;
2) Isi Lembar Disposisi;
3) Bagian Akhir Lembar Disposisi.
Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Tulisan “Lembar Disposisi”;
2) Surat dari;
3) Nomor surat menggunakan nomor panjang (……/……/……);
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Perihal;
9) Diteruskan kepada;
10) Catatan.
Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan di tengah lembar Naskah;

2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya.
c. Pemberian paraf.
Lembar Disposisi diparaf oleh :
1) Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar Kabupaten Bekasi.
d. Bentuk/Model naskah Lembar Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera
Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

…………………………… Tanggapan dan Saran
…………………………… Proses lebih lanjut
…………………………… Koordinasi / Konfirmasi
Dstnya………………………………………… ……………………………..
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
10. SURAT PERINTAH
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Susunan
Surat Perintah terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah;
2) Isi Surat Perintah;
3) Bagian Akhir Surat Perintah;
Kepala Surat Perintah terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan ditengah lembar Isi Naskah;
3) Dasar
Isi Surat Perintah terdiri atas :
1) Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan ditengah lembar isi Nasakah;
2) Nama, NIP dan Jabatan yang diberi tugas khusus;
3) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan;
4) Waktu melaksanakan tugas.
Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
1) Nama Tempat;
3) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas
7) Tembusan.
c. Penandatanganan
1) Surat Perintah ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
Bekasi dan logo Puskesmas;
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
SURAT PERINTAH
NOMOR : …….. / ……. / …….
Nama (yang memberikan perintah) : ……….……………………………………

Jabatan : .……………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………
c. Untuk :……………………………….………………………………
Demikian agar maklum dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Pada tanggal :
……………………………..

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006

1. Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi (sebagai laporan).
11. SURAT PERINTAH TUGAS
a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan

dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.
b. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Tugas;
2) Isi Surat Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Tugas;
Kepala Surat Tugas terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital ditempatkan
ditengah lembar Isi Naskah;
Isi surat tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama jabatan
yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan;
4) Tandatangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas;
7) Tembusan.
c. Penandatanganan
1) Surat Izin ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP Dinas
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : …….. TAHUN …….
Dasar : .………………………………………………………………....
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk :
1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
Pada tanggal :
……………………………..

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006
12. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Surat perintah perjalanan dinas

(SPPD) adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;

2) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
Kepala Surat Peritah Perjalanan Dinas terdiri atas :
Bagian batang tubuh SPPD terdiri dari hal-hal sebagai berikut:

1) pejabat yang memberi perintah;
2) nama pegawai yang diperintah;
3) pangkat dan golongan, jabatan, dan tingkat menurut peraturan perjalanan
yang berlaku;
4) maksud perjalanan dinas;
5) alat angkutan yang digunakan dalam melaksanakan perjalanan dinas;
6) tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
7) lamanya (hari) perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus
kembali;
8) pengikut sesuai surat perintah tugas yang telah diterbitkan;
9) keterangan sumber pembebanan anggaran meliputi instansi dan mata
anggaran; dan
10) keterangan lain-lain sebagai informasi tambahan jika diperlukan.
Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan;
4) Tandatangan;
5) Pejabat yang memberi tugas;
6) Nama Jelas;Stempel Puskesmas;
7) Tembusan.
c..Penandatanganan
Surat Izin ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP Dinas UPTD
d.Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman

berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : Kode Surat/No.Surat /PKM-SM/Bulan/Tahun
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat
Komitmen
2 Nama /NIP Pegawai
yang diperintahkan
3 a. Pangkat dan a. -
Golongan Gaji menurut
PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan /
b.
Instansi
c. Tingkat menurut c.
Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan
Dinas
Alat angkut yang
5
dipergunakan
6 a.Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya a.
Perjalanan Dinas
b. Tanggal b.
Berangkat
c. Tanggal harus c.
kembali / Tiba ditempat
baru
*)
8 Pengikut : Tanggal lahir Keterangan
Nama
1
2
9 Pembebanan Anggaran
a.Instansi a. -
b.Mata Anggaran b. -
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan : Bekasi
Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar

Kecamatan Tambun Selatan
Nama Kapus / tanda tangan

NIP.
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Tanda tangan kepala Puskesmas

NIP :
II. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
(………………………) (………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal :
Kepala Ke :
Pada Tanggal :
(………………………) (………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Pada Tanggal :
(………………………) (………………………)
NIP. NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa keterangan bahwa
perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-
mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat pembuat Komitmen/pejabat
lainnya
yang ditunjuk
H. Ahmad Dimyati, S.KM, M.Si H. Ahmad Dimyati, S.KM, M.Si

19690307 199403 1 006
19690307 199403 1 006
VI. Catatan lain-lain
VII. Pejabat Pembuat komitmen menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan

perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya.
13. PENGUMUMAN
a. Pengertian
Pengumuman adalah bentuk naskah dinas dari penjabat yang
berwewenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
b. Susunan
Pengumuman terdiri atas :
1) Kepala Pengumuman;
2) Isi Pengumuman;
3) Bagian Akhir Pengumuman.
Kepala Pengumuman terdiri atas :

1) Tulisan “Pengumuman” ditempatkan di tengah lembar Naskah;
2) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Pengumuman, dengan menggunakan
nomor panjang (……/……./……).
Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :
1) Nama tempat Pengumuman dikeluarkan;

3) Nama Jabatan yang mengeluarkan;
4) Tandatangan Pejabat berikut pangkat dan NIP;
c. Penandatanganan
1) Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar atas wewenang jabatan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan KOP UPTD Puskesmas Setia Mekar.
d. Bentuk/Model Pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
PENGUMUMAN
NOMOR : ………./………./…….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………….………………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………………
…………………………
Pada tanggal :
…………………………….

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006
14. SURAT PANGGILAN
a. Pengertian
Surat Panggilanadalah naskah dinas yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pmeritah / Badan Hukum / Swasta / Perseorangan, guna
dimintai keterangan mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.
b. Susunan
Surat Panggilan terdiri atas :
1) Kepala Surat Panggilan;
2) Isi Surat Panggilan;
3) Bagian Akhir Surat Panggilan;
Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perseorangan yang
dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
Isi surat Panggilan terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Menghadap kepada alamat pemanggil;

2) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

1) Nama Jabatan;
2) Tandatangan ejabat;
3) Nama Jelas;
4) Stampel Puskesmas;
5) Tembusan apabila diperlukan.
c. Penandatanganan
1) Surat Panggilan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP
Dinas UPTD Puskesmas Setia Mekar dengan lambang Pemerintah
Daerah Kabupaten Bekasi dan logo Puskesmas;
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
Kepada
Nomor : ………………… Yth. ……………
Perihal : Panggilan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………, pada :
Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Jam : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Menghadap kepada : ……………………………..
Untuk…………………………………………………………………….
Demikian untuk diindahkan.

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006
1. Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi (sebagai laporan)
2. …………………………………………………
15. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
a. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari penjabat

yang berwewenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah
menjalankan tugas.
b. Susunan
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas”;
2) Tulisan Nomor menggunakan nomor panjang (……/…../……).
Isi surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang

memberi pernyataan;
2) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang
diberi pernyataan;
3) Nomor, Tanggal Dasar Surat peraturan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat pembuatan;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
5) Nama Jelas;
c. Penandatanganan
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Setia Mekar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan KOP Dinas UPTD Puskesmas Setia Mekar dengan lambang
Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi dan logo Puskesmas;
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : …….. / ……. / …….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .……………………………………………
b. NIP : …………………………………………….
c. Pangkat/ Golongan : ……………………………………….……
d. Ruang : …………………………………….………
e. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Nama : ………..………………………………………
b. NIP : …………………………………………………
c. Pangkat/ Golongan : …………………………………………………
d. Ruang : …………………………………………………
e. Jabatan : …………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………….. Nomor ………………,

terhitung sejak tanggal ……………………. Telah nyata menjalankan tugas sebagai
……………………… di ………………
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006
16. SURAT KUASA
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari penjabat yang berwewenang kepada
bawahan berisi pemberitahuan wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
Surat Kuasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Kuasa;
2) Isi Surat Kuasa;
3) Bagian Akhir Surat Kuasa;
Kepala Surat Kuasa terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan ditengah lembar Isi Naskah;
2) Nomor, menggunakan nomor panjang (……./……./…../) ditempatkan
dibawah tulisan “Surat Kuasa”.
Isi surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama Pejabat yang memberi kuasa;

2) Nama jabatan yang diberi kuasa;
4) Tulisan “Kepada”;
5) Nama Pejabat yang diberi kuasa;
7) NIP, Pangkat yang diberi kuasa;
8) Tulisan “Untuk”;
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas da tindakan yang dikuasakan.
Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan;

2) Nama Jabatan pemberi kuasa;
3) Tandatangan Pejabat pemberi kuasa;
4) Nama Jelas pemberi kuasa;
7) Tandatangan yang diberi kuasa;
8) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
c. Penandatanganan
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
SURAT KUASA
NOMOR : …….. / ……. / …….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ……….………………………………………
b. Jabatan : .………………………………………………
c. NIP : ………………………………………………
MEMBERI KUASA
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………….
c. NIP : ……….………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Bekasi, ..................... 20…

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

KABUPATEN BEKASI
NAMA JELAS H. AHMAD DIMYATI, SKM, M.Si

NIP. 19690307 199403 1 006
17. REKOMENDASI
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak

atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk
melaksanakan tugas khusus.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala Rekomendasi;
2) Isi Rekomendasi;
3) Bagian Akhir Rekomendasi.
Kepala Rekomendasi terdiri atas :

1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah;
2) Nomor, menggunakan nomor panjang (…./…./…..).
Isi Rekomendasi terdiri atas :
1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah;

2) Nama, NIP dan Jabatan yang diberi tugas khusus;
4) Waktu melaksanakan tugas.
Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan;
7) Tembusan.
c. Penandatanganan
Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar atas wewenang jabatan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
d. Bentuk/Model naskah Dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
REKOMENDASI
NOMOR : ……………………………………….
TENTANG
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………
a. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Bekasi, .......................... 20…….

KEPALA / KABAG TATA USAHA
KABUPATEN BEKASI
…………………………………..
Pangkat
18. MEMO
a. Pengertian
Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas

sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan
atau antar pejabat setingkat.
b. Susunan
Memo terdiri atas :
1) Kepala Memo;
2) Isi Memo;
3) Bagian Akhir Memo.
Kepala Memo terdiri atas :
1) Tulisan “Memo” ditempatkan ditengah lembar Isi Naskah;

2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah Dinas;
3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama
pengirim.
Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
Bagian Akhir Memo terdiri atas tandatangan dan pembuat Memo.
c. Penandatanganan
Memo ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar atas
wewenang jabatan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
KOP UPTD Puskesmas Setia Mekar.
d. Bentuk/Model naskah Memo, sebagaimana tertera pada halaman berikut
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
MEMO
Dari : …………………………………
Kepada : …………………………………
ISI :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………….

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006
19. SURAT IZIN
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
b. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin;
Kepala Surat Izin terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Izin” ditempatkan ditengah lembar Isi Naskah;
3) Ditempatkan dibawahtulisan “Surat Izin”
4) Tulisan “Tentang”
5) Perihal Surat Izin ditempatkan di bawah tulisan “Tentang” dengan huruf
besar.
Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “Mengizinkan ” ditempatkan ditengah lembar isi Nasakah;
2) Nama dan alamat yang diberi Izin;
3) Maksud Izin.
Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama Tempat dikeluarkannya surat Izin;

3) Nama Jabatan yang mengeluarkan Surat Izin;
4) Tandatangan Pejabat yang memberi Izin;
5) Nama Jelas
7) Tembusan.
c. Penandatanganan
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
SURAT IZIN
NOMOR : …….. / ……. / …….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dasar : a. …………………………………………………………
b. ……………………………………………………....
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………
Pada tanggal :
……………………………..

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006

1. …………………………………………………..
20. NOTA DINAS
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan.
b. Susunan
Nota Dinas terdiri atas :
1) Kepala Nota Dinas;
2) Isi Nota Dinas;
3) Bagian Akhir Nota Dinas;
Kepala Nota Dinas terdiri atas :

1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan ditengah lembar Isi Naskah;
2) Pejabat / alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan ketentuan;
6) Sifat, lampiran, dan perihal.
Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas :

1) Nama Jabatan;
3) Nama,Pangkat dan NIP;
4) Tembusan;
5) Tanpa cap stempel dinas.
c. Penandatanganan
Nota Dinas ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar dibuat
d. Bentuk/Model Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
NOTA-DINAS
Kepada : Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi.

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar Kabupaten Bekasi.
Tanggal : ……………………….
Nomor : …………./………./………
Sifat : Rahasia / Penting / Segera / Biasa
Lampiran : (…..) berkas
Perihal : ……………………………………..
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan

………………………………………………………………………………
…………………..…..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Demikian agar maklum dan mohon arahan lebih lanjut.

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006

1. …………………………………………………..
21. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
a. Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.
b. Susunan
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nomor, menggunakan nomor panjang (……/……/……);
4) Pejabat / alamat yang dituju;
5) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan ditengah atas
lembar naskah.
Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
1) Jenis naskah yang dituju;

2) Pejabat / alamat tujuan naskah dinas disampaikan;
3) Dari Pejabat yang mengirimkan naskah dinas;
4) Tentang Isi Naskah Dinas;
5) Catatan yang diperlukan;
6) Lampiran;
7) Permohonan mendapatkan tandatangan atas pengesahan persetujuan.
Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :

1) Nama Jabatan;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat, dan NIP;
4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”.
c. Penandatanganan
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia
Mekar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP Dinas
d. Bentuk/Model Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
Kepada
Nomor : ………….… Yth. …………………..
di –BEKASI
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :
Kepada : Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar Kabupaten Bekasi
Tentang : ………………………………………………………
Catatan :………………………………………………………
Lampiran : …. (…) Berkas.
Untuk Mohon tandatangan
Atas : ………………………………………………………
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

KABUPATEN BEKASI

NAMA JELAS NIP. 19690307 199403 1 006
Tindak lanjut staf :
22. TELAAHAN STAF
a. Pengertian
Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
b. Susunan
Telaahan staf terdiri atas :
1) Kepala Telaahan Staf;
2) Isi Telaahan Staf;
3) Bagian Akhir Telaahan Staf.
Kepala Telaahan terdiri atas :

1) Tulisan “Telaahan Staf” ditempatkan ditengah lembar Naskah;
2) Pejabat / alamat yang dituju ;
3) Pejabat yang mengirim;
4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan perihal.
Isi Telaahan Staf terdiri atas :
1) Pokok persoalan;
2) Pra Anggapan;
3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada);
4) Pembahasan / Analisis;
5) Kesimpulan;
8) Saran tindak.
c. Penandatanganan
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
atas wewenang jabatan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
d. Bentuk/Model Telaahan Staf, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
TELAAHAN STAF
Kepada : Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi.

Dari :
Tanggal : ……………………….
Nomor : …………./……./……
Sifat : Penting / Segera / Biasa
Lampiran : ….(…..) berkas
Perihal : ……………………………………..
I. Pokok Persoalan : …………………………………..

II. Pra Anggapan : ……………………………………
III. Fakta data yang berpengaruh : ……………………………………
IV. Terhadap persoalan : ……………………………………
V. Pembahasan / Analisa : ………………………………..…
VI. Kesimpulan : ……………………………………
VII. Saran Tindak : ……………………………………
Bekasi,
………………….20…….
KEPALA / KA SUBBAG TATA USAHA
KABUPATEN BEKASI
……………………………………..
Pangkat
23. LAPORAN
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
b. Susunan
Laporan terdiri atas :
1) Kepala Laporan;
2) Isi Laporan;
3) Bagian Akhir Laporan.
Kepala Laporan terdiri atas Nama / Judul Laporan.
Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian dengan Sistimatis :
1) Pendahuluan : memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup

dan sistimatika laporan;
2) Materi laporan :memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan

kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain;
3) Kesimpulan dan saran : memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran

sebagai bahan pertimbangan.
Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan pembuat laporan;
c. Penandatanganan
Laporan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar atas
wewenang jabatan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP
UPTD Puskesmas Setia Mekar.
d. Bentuk/Model Laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
LAPORAN
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………….
I. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………
………………………..
II. ISI LAPORAN
a. Data
……………………………………………………………………………………
………………….
b. Analisa
……………………………………………………………………………………
………………….
c. Evaluasi
……………………………………………………………………………………
…………………..
III. BIDANG
a. Data
…………………………..…………………………………………………………
………………
b. Analisa
………………………………………..……………………………………………
………………
c. Evaluasi
…………………………………………………..…………………………………
………………
IV. KESIMPULAN SARAN
…………………………………………………………………………………
……………………………
V. PENUTUP
Demikian Laporan ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut.
Bekasi,.......................... 20…….
KEPALA / KABAG TATA USAHA
KABUPATEN BEKASI
……………………………………..
Pangkat :
24. SURAT PERJANJIAN
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindaka atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Susunan
Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Kepala Surat Perjanjian;
2) Isi Surat Perjanjian;
3) Bagian Akhir Surat Perjanjian;
Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Perjanjian” ditempatkkan di tengah lembar Isi Naskah;
2) Nomor menggunakan nomor panjang (……/……/……) ;
3) Tulisan “Tentang”;
4) Nama / Judul “SURAT PERJANJIAN”.
Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan (ditulis dengan
huruf lengkap);
2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang
mengadakan perjanjian;
3) Objek yang diperjanjikan, hak dan kewajiban dari masing-masing pihak;
4) Masa Kadaluarsa, Sanksi Hukum;
5) Penyelesaian Perselihan.
Catatan :
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam Bab, Pasal dan ayat.
Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “PIHAK KE…..” Yang membuat perjanjian;

2) Nama Jabatan pihak-pihak yag mengadakan perjanjian;
3) Tandatangan pihak-pihak yang mengadakan perjanjian;
5) Materai untuk 2 lembar surat perjanjian yang asli
6) Nama jelas pihak-pihak yang menandatangani;
7) Pangkat dan NIP bagi PNS;
8) Stempel Jabatan/Dinas;
9) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
c. Penandatanganan
1) Surat Izin ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar dibuat
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : …….. / ……. / …….
TENTANG
...................................................................................................................................................
......
Pada hari ini …………., Tanggal ……….., Bulan …….., dan Tahun ………….,
bertempat di …….. kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. ……………………………. : …………………………………………………
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. ……………………………. : …………………………………………………
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
…………………………………………………..
Pasal Umum
………………………………………………………………………………………………
…………
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KABUPATEN BEKASI
(NAMA JELAS) H. AHMAD DIMYATI, SKM, M.Si

NIP. 19690307 199403 1 006
SAKSI-SAKSI
1. …………………… : (tandatangan)
2. ………………..…. : (tandatangan)
25. BERITA ACARA
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
b. Susunan
Berita acara terdiri atas :
1) Kepala Berita acara;
2) Isi Berita acara;
3) Bagian Akhir Berita acara.
Kepala Berita acara terdiri atas :

1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah;
2) Nomor Berita Acara menggunakan nomor panjang (…./…./….);
3) Nama Berita Acara.
Isi Berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya

dicantumkan :
1) Tempat, Hari Tanggal, Bulan, dan Tahun;

2) Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan alamat;
3) Permasalahan pokoknya.
Bagian Akhir Berita acara terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun;

2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita acara;
3) Tandatangan pihak yang terlibat dalam Berita acara;
4) Nama Jelas pihak pejabat yang terlibat dalam Berita acara;
6) Tulisan “Dilakukan dihadapan……(siapa yang menyaksikan Berita Acara
tersebut);
7) Nama Jelas dan NIP bila ada;
8) Tandatangan yang menyaksikan;
9) Tulisan “Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap….”.
c. Penandatanganan.
Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
atas wewenang jabatan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
d. Bentuk/Model naskah Dinas Berita acara, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
BERITA ACARA
NOMOR : …….. / ……. / …….
TENTANG
...................................................................................................................... .........
Pada hari ini …………., Tanggal ……….., Bulan …….., dan Tahun ………….,
bertempat di …….. kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. ……………………………. : …………………………………………………
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. ……………………………. : …………………………………………………
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat Dallam rangkap ….(…) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(nama jabatan yang menandatangani) (nama jabatan yang menandatangani)

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006
SAKSI-SAKSI
1. …………………… : (tandatangan)
26. DAFTAR HADIR
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan yang
ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan
tugas khusus.
b. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Daftar Hadir yang di dalamya sudah mencantumkan nama-nama orang

yang akan hadir;
2) Daftar Hadir yang di dalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir.
Daftar hadir dirumuskan dalam 2 (dua) bentuk :
1) Daftar hadir untuk keperluan siding;

2) Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
c. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir;
2) Isi Daftar Hadir;
3) Bagian Akhir Daftar Hadir.
Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah lembat Naskah;

2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kanan.
Isi Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kolom Nomor Urut;

2) Kolom Nama;
3) Kolom Jabatan / Instansi;
4) Kolom Tandatangan / Paraf;
5) Kolom Keterangan;
6) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengann kolom tanggal
dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
4) Tandatangan Pejabat yang bertanggung jawab.
d. Penandatanganan
1) Daftar hadir kantor dan rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop UPTD Puskesmas Setia Mekar.
2) Daftar hadir tidak perlu diibubuhi stempel Puskesmas.
e. Bentuk/Model naskah Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN – BEKASI
DAFTAR HADIR
RAPAT ……………………………..
Hari : ……………..………………………
Tanggal : ……………..………………………
Waktu : ……………..………………………
Tempat : ……………..………………………
Acara : …………….……………………
NO NAMA JABATAN / TANDATANGAN KET.
PANGKAT
Bekasi, .................................... 20….
NAMA JABATAN PIMPINAN /

PENANGGUNG JAWAB /
PENYELENGGARA RAPAT
NAMA JELAS
Pangkat
27. SURAT EDARAN
a. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
b. Susunan
Surat Edaran terdiri atas :
1) Kepala Surat Edaran;
2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran;
Kepala Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama Tempat Ditetapkan;
3) Nomor, menggunakan nomor panjang (……./……./…../);
4) Sifat
5) Lampiran;
6) Pejabat / Alamat yang dituju;
7) Tulisan “Surat Edaran” ditempatkan ditengah-tengah Isi Naskah.
Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
3) Nama Jelas
5) Tembusan (tanpa mencantumkan kata Arsip atau Pertinggal).
c. Penandatanganan
1) Surat Edaran ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar
d. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
TAMBUN - BEKASI
Kepada
Nomor : ………………………… Yth. …………………..
Perihal : …………………………
SURAT EDARAN
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KABUPATEN BEKASI

NIP. 19690307 199403 1 006

1. Bapak/ Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi (sebagai laporan)
2. …………………………………………………..
NASKAH TERKAIT AKREDITASI, meliputi :
1. KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS
Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar telah
disampaikan pada bagian sebelumnya.
2. RENCANA LIMA TAHUNAN
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. MANUAL MUTU
Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a. Visi Organisasi
b. Misi Organisasi
c. Struktur Organisasi
d. Motto
e. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1). Kepuasan pelanggan
2). Audit internal
3). Pemantauan dan pengukuran proses
4). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
4. KERANGKA ACUAN KERJA

5. PANDUAN / PEDOMAN
Sistematika pedoman di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar adalah :
Kata pengantar
BABIPENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia

Mekar :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan
adalah :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada
bagian sebelumnya.
7. STEMPEL
Penggunaan Stampel Puskesmas di atur dalam tata naskah yaitu :
a. Stampel Puskesmas adalah alat yang dapat membantu pengesahan surat
atau dokumen penting, dengan di stampelkan pada tandatangan yang
berkepentingan.
b. Stampel Asli adalah Stampel adalah Stampel yang digunakan untuk
dokumen asli yang baik dokumen internal maupun eksternal, yang di
stempel pada kiri atas dokumen dibawah label penomeran dokumen
bagian depan.
c. Stampel Terkendali adalah stempel yang digunakan untuk dokumen copy

atau salinan atau revisi yang di distribusikan pada bagian lain atau yang
berkepentingan. Penggunaan stampel di letakan pada bagian kanan atas
bagian cover depan atau halaman depan.
d. Stampel tidak terkendali adalah stempel yang digunaka untuk dokumen

yang sudah tidak digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan, yang memiliki dokumen tidak terkendali ( para
pendamping,dinkes,para penilai/surveyor) di stampel pada bagaian
tengah cover depan.
e. Stampel Kadaluarsa adalah Stempel yang digunakan untuk dokumen

yang dinyatakan tidak berlaku oleh karena mengalami revisi/perubahan
atau adanya dokumen baru yang disesuakian dengan acuan/aturan baru.
Dokumen dinyataknan kadaluarsa apabila merupaan hasil revisi saran
surveyor, tim audit eksternal adanya regulasi baru.di stempel pada bagian
belakang dokumen halaman terakhir.
8. PENGODEAN
a. MT – Mutu
b. ADM – Admen
c. UKM – UKM
d. UKP – UKP
e. TU – Tata Usaha
f. RM – Rekam Medik
g. FRM – Farmasi
h. PDF – Pendaftaran
i. PKM – Puskesmas
j. SM – Setia Mekar
k. LB – laboratorium
BAB III
PENUTUP
Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setia Mekar disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal
penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setia Mekar sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Dan
yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf
UPTD Puskesmas Setia Mekar untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah
disepakati bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif
dan efisien.
Rekaman Historis Perubahan
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
DAFTAR PUSTAKA
Kementerian Kesehatan Republik Idonesia. (2017). Pedoman Penyusunan Dokumen

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( FKTP). Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan.
Negara, M. P. A., & Indonesia, R. B. R. (2012). Peraturan Menteri Pendayagunaan

Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia, No.35 Tahun 2012
Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan.
Bekasi, S. D. K. (2015). Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34 Tahun 2010 Tetang

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Bekasi.
Bekasi, S. D. K. (2018). Peraturan Bupati Bekasi Nomor 37 tahun2018 Tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Bekasi.

Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS SETIA

Jl.Anggrek VI, No.33 Taman Setia Mekar, Tambun Selatan

2. RENCANA LIMA TAHUNAN ............................................................................. 86

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia mekar

a. Keputusan Kepala Puskesmas;

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan

b. Standar Operasional Prosedur;

Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setia Mekar juga dibagi menjadi 2

1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas

2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas

a. Keputusan Kepala Puskesmas

e. Standar Operasional Prosedur:

f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program

1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan makalah

a) Penggunaan huruf Arial 12 atau disesuaikan kebutuhan.

3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Bekasi, sebutan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

5. Bentuk, Ukuran dan Isi Stampel

UPTD ( Nama Kepala

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar adalah Naskah Dinas

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri atas :

1) Tulisan “Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar”;

Pembukaan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :

1) Tulisan “Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar…………….”

Isi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :

1) Nama tempat ditetapkan;

2) Keabsahan salinan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar

3) Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 / Legal (21 x

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

Mengingat : 1. Undang- Undang……………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR,

TTD & Cap Instansi

1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

Compliance rate (CR) = Σ Ya

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri atas :

1) Tulisan “INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR”;

Pembukaan InstruksiKepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :

1) Tulisan “Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar…………….” ;

Isi Instruksi Kepala UPTD Puskesmas Setia Mekar terdiri dari :

1) Nama tempat dikeluarkan;

INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

NOMOR : Kode Kesh/ No. Urut Surat/ PKM – SM / Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

Surat Dinas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,

Kepala Surat Dinas terdiri atas :

Nomor : ………………………… Yth. ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIA MEKAR

H. AHMAD DIMYATI, SKM, M.Si

Tembusan : Disampaikan kepada Yth.

Surat undangan adalah naskah dinas dari penjabatyang berwenang berisi

Kepala Surat Undangan terdiri atas :

Isi surat Undangan terdiri atas :

1) Maksud dan Tujuan;

Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :